Приложение. Ходатайство на претендента для участия в конкурсном отборе на получение премии Правительства Санкт-Петербурга "Лучший педагог дополнительного образования государственного образовательного учреждения Санкт-Петербурга"

Приложение
к Порядку проведения конкурсного отбора
на получение премии Правительства
Санкт-Петербурга "Лучший педагог
дополнительного образования государственного
образовательного учреждения Санкт-Петербурга"

Ходатайство
на претендента для участия в конкурсном отборе на получение премии
Правительства Санкт-Петербурга "Лучший педагог дополнительного
образования государственного образовательного
учреждения Санкт-Петербурга"

1. Фамилия
Имя				Отчество
2. Место работы, занимаемая должность
(полное наименование государственного образовательного учреждения)
3.Пол			4. Дата рождения
						(число, месяц, год)
5. Место рождения
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,село, деревня)
6. Образование
(полное наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Квалификационная категория
9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения
10. Стаж работы:
общий					, в отрасли
11. Стаж работы в данном коллективе
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присуждению премии
Кандидатура									рекомендована
(Ф.И.О.)
(название государственного образовательного учреждения дополнительного образования детей)
(дата обсуждения, N протокола)
						Руководитель государственного образовательного учреждения
М.П.			(подпись)					(расшифровка подписи)
"____" _______________ 20___ года