Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги по
выполнению отдельных функций по предоставлению
мер социальной поддержки в виде ежемесячного
пособия отдельным категориям инвалидов

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 22.10.2008 N 659-120 "О дополнительных мерах социальной защиты отдельных категорий инвалидов", так как я являюсь (нужное отметить): инвалидом с детства I группы; одиноким неработающим инвалидом с детства II группы (далее - одинокий инвалид); неработающим инвалидом с детства II группы, проживающим в семье, состоящей исключительно из неработающих инвалидов с детства I и (или) II группы (далее - инвалиды, проживающие в семьях). Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

Прилагаю требуемые документы в количестве ___ штук, а именно (нужное отметить): 1. Документ, удостоверяющий личность. 2. Справка об установлении инвалидности. 3. Трудовая книжка (для одиноких инвалидов). 4. Трудовые книжки и справки об инвалидности всех членов семьи заявителя (для инвалидов, проживающих в семьях). В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных событий сообщить о них в отдел социальной защиты населения. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

"

"

20_ года

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

(расшифровка подписи)

Оборотная сторона

Мне разъяснено, что: в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат, в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены денежные выплаты, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные денежные средства. Необоснованно либо излишне полученные денежные выплаты подлежат зачислению в счет будущих денежных выплат при наличии права на получение денежных выплат. Согласие на обработку персональных данных Настоящим даю свое согласие на обработку Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским государственным учреждением "Городской информационно-расчетный центр" (далее - Оператор) моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей оказания мне государственных услуг и социальной поддержки, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц. Мое согласие распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Оператору (далее - Персональные данные). В случае если мои Персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими Персональными данными с учетом действующего законодательства. Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего согласия.

"

"

20

г.

(расшифровка подписи)