Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсе на право получения гранта Санкт-Петербурга для общественных объединений

Приложение 2
к распоряжению Комитета
по молодежной политике и взаимодействию
с общественными организациями
от 25 мая 2011 года N 70-р

Форма заявки на участие в конкурсе на право получения гранта Санкт-Петербурга для общественных объединений

Изучив конкурсную документацию,

наименование участника конкурса

в лице

,

Ф.И.О. представителя участника конкурса

действующего на основании

, предлагает

наименование документа

осуществить мероприятия, предусмотренные проектом

по направлению

сроки реализации проекта с

по

Сумма проекта: бюджетные

внебюджетные

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Телефон:

Факс

Адрес электронной почты

Ф.И.О. официального контактного лица

Телефоны официального контактного лица

Приложения:

1. Сведения об участнике конкурса на

листах.

2. Конкурсное предложение на

листах.

М.П.

Сведения об участнике конкурса

1. Информация об участнике конкурса

1.1. Полное наименование участника конкурса

1.2. Сокращенное наименование участника конкурса

1.3. Юридический адрес:

1.4. Фактический адрес:

(почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, офис)

1.5. Телефон:

1.6. Факс

1.7. Адрес электронной почты

1.8. Регистрационный номер

Регистрирующий орган

1.9. Дата регистрации

Место регистрации

1.10. Идентификационный номер налогоплательщика

.___.___.___.___.___.___.___.___.___.___.

11.11. Дата и место постановки на налоговый учет

1.12. ОКОНХ

ОКПО

КПП

1.13. Собственность:

1.13.1. Российская:

%, в том числе: а) государственная

%;

б) частная

%; в) муниципальная

%,

г) общественных организаций

%

1.13.2. Иностранная

%

1.14. Основной вид деятельности

1.15. Численность работников ___ чел., в том числе в Санкт-Петербурге ___ чел.

1.16. Руководитель

(фамилия, имя, отчество)

1.17. Банковские реквизиты

1.18. Настоящим подтверждаем, что имущество нашего объединения не находится под арестом, предприятие не имеет ни от каких государственных органов предписаний (решений) о приостановлении экономической деятельности и о признании предприятия несостоятельным (банкротом) и не находится в процессе ликвидации.

должность

подпись

Фамилия И.О.

М.П.

2. Опыт работы в данной сфере деятельности

N п/п

Наименование вида оказанных (оказываемых) услуг, их объем и стоимость

Сроки оказания услуг

Наименование клиента (заказчика), контактное лицо

Документы, подтверждающие наличие опыта*

должность

подпись

Фамилия И.О.

М.П.

3. Кадровые ресурсы

(квалификация и опыт работников, предлагаемых на ключевые административные и производственные должности с целью проведения данных работ)

N п/п

Функциональные направления деятельности при проведении работ

Должность

Ф.И.О.

Возраст, образование, квалификация

Опыт работы на аналогичной должности

должность

подпись

Фамилия И.О.

М.П.

4. Материально-технические ресурсы, используемые при оказании данного проекта

N п/п

Наименование

Форма управления (распоряжения)

Количество

Дата ввода в эксплуатацию

1.

Помещения, здания и сооружения

2.

Транспортные средства

3.

Машины и механизмы

4.

Оборудование и инвентарь

должность

подпись

Фамилия И.О.

М.П.

5. Сведения об участии в судебных разбирательствах

Год

Арбитраж

Наименование оппонента

Предмет тяжбы

Оспариваемая сумма

Решение арбитража

должность

подпись

Фамилия И.О.

М.П.

6. Перечень приложений к сведениям об участнике конкурса:

1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (оригинал или нотариально заверенная копия), сроком выдачи не ранее 6 месяцев до дня конкурсного отбора. 2. Копия Устава общественного объединения. 3. Оригинал или нотариально заверенная копия справки об отсутствии задолженности из налоговой инспекции, сроком выдачи не ранее 6 месяцев до дня конкурсного отбора. 4. Выписка из протокола заседания руководящего органа общественного объединения о принятии решения о реализации проекта. 5. Документ, подтверждающий полномочия официального представителя. 6. Рекомендации заинтересованных организаций на _____ листах. Дополнительно прилагается (любая дополнительная информация по усмотрению участника конкурса)

1.

2.

3.

4.

5.

должность

подпись

Фамилия И.О.

М.П.

* В данном разделе может быть указано:

а) реквизиты договоров с Комитетом по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями о реализации мероприятий по данному направлению деятельности за последние 2 года;

б) копии договоров с иными организациями о проведении работ в данной сфере деятельности за последние 2 года.

Конкурсное предложение (паспорт проекта)

наименование поставщика (исполнителя)

предлагает реализовать проект, по направлению:

на общую сумму

(

)

рублей, из которых

у Заказчика запрашивается

(

) рублей.

1. Оценка проблем, вызывающих необходимость реализации данного проекта:

2. Содержание проекта (программы):

2.1. Наименование проекта

2.2. Цели проекта

2.3. Задачи проекта

+

2.4. Основное содержание проекта

2.5. Механизмы реализации (рабочий план проекта):

3. Планируемые результаты проекта*:

4. Сроки реализации проекта

N п/п

Наименование этапа работ по проекту

Срок реализации этапа проекта (точная дата)

Расчетная цена этапа (по Смете расходов), руб.

Бюджетное финансирование

Итого:

5. Ожидаемые последствия реализации проекта

Расчет стоимости реализуемого проекта:

Примечание: к расчету стоимости проекта необходимо приложить документы, подтверждающие обоснованность сумм (запрашиваемой и привлеченной): - мониторинг цен с указанием источников (счета, коммерческие предложения, выписки из прайс-листов организации и т.д.) - финансово-хозяйственные (бухгалтерские) документы: договоры, платежные поручения, акты выполненных работ (услуг), в том числе и за предшествующие периоды

Статья расходов (наименование товара (описание работ, услуг), имущественного права)	Единица измерения	Количество	Цена (тариф) за единицу измерения	Общая стоимость товаров (работ, услуг), имущественных прав	Привлеченные средства	Средства гранта		Документы, подтверждающие экономическую обоснованность расчета общих затрат на проект (согласно примечанию)
			в рублях	в рублях	в рублях	в % от общей суммы расходов	в рублях
1	2	3	4	5	6	7	8	9
А. Смета расходов по проекту (включая все этапы проекта, при наличии данных этапов)
1.
Итого						___ %
Б. Смета расходов по 1 этапу проекта с..... по..... (в случае наличия этапов исполнения проекта)
1.
2.
Итого по 1 этапу
3. Смета расходов по 2 этапу проекта с..... по..... (в случае наличия этапов исполнения проекта)
1.
2.
Итого по 2 этапу

должность				подпись				Фамилия И.О.
М.П.
Примечание 1. Документы, подтверждающие экономическую обоснованность расчета общих затрат на проект указываются только в разделе А таблицы.
Предполагаемые источники покрытия расходов по реализации проекта
N п/п	Источник средств								Объем средств	% от общей суммы
1.	Средства, выделяемые Комитетом по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями
2.	Другие средства бюджета Санкт-Петербурга
3.	Другие источники (какие именно) с приложением документов, подтверждающих долевое финансирование
Всего
должность			подпись				Фамилия И.О.
М.П.

* Примечание: в случае поэтапной реализации проекта, необходимо указать результаты, которые будут достигнуты по завершению каждого этапа.