Приложение

Приложение 6
к областному закону
от 1 августа 2006 г. N 77-оз

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного собрания Ленинградской области

"

"

года

(Общеобластной список кандидатов заверен Избирательной комиссией Ленинградской области

"

"

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение общеобластного списка кандидатов в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области от политической партии (ее регионального отделения)

,

(наименование политической партии (ее регионального отделения)

во главе которого находятся:

1.

,

родившийся

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

работающий

,

(место работы или службы, должность)

проживающий

(место жительства)

(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу)

2.

,

родившийся

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

работающий

,

(место работы или службы, должность)

проживающий

(место жительства)

(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу)

3.

,

родившийся

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

работающий

,

(место работы или службы, должность)

проживающий

(место жительства)

(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу)

4.

,

родившийся

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

работающий

,

(место работы или службы, должность)

проживающий

(место жительства)

(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу)

5.

,

родившийся

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

работающий

,

(место работы или службы, должность)

проживающий

(место жительства)

(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество,

адрес места жительства, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии (ее регионального отделения)

(фамилия, имя, отчество,

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 5 статьи 18 областного закона "О выборах депутатов Законодательного собрания Ленинградской области" эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться, адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, - наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры.