Приложение 1. Форма N 14-Ф (ОМС). Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями

Приложение 1
к приказу ЛОФОМС
от 02.04.2010 N 169

		Федеральное статистическое наблюдение
		Конфиденциальность гарантируется получателем информации
	Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
		Возможно предоставление в электронном виде
			Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями
			за январь-____________ 20__ г. (нарастающим итогом)

Предоставляют:	Сроки предоставления		Форма N 14-Ф (ОМС)
юридические лица - медицинские организации, работающие в системе ОМС: - территориальному фонду ОМС	на 25 день после отчетного периода, за год - 1 марта после отчетного года		Приказ Росстата:
			Об утверждении формы
			от 12.11.2009 N 249
территориальные фонды ОМС: - Федеральному фонду ОМС	на 45 день после отчетного периода, за год - 15 марта после отчетного года	О внесении изменений (при наличии)
		от ______ N ___
			от ______ N ___
Федеральный фонд ОМС: - Минздравсоцразвития России по установленному им адресу	на 60 день после отчетного периода, за год - 30 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3	4
0608042

Число медицинских организаций (юридические лица), работающих в системе ОМС, по состоянию на конец отчетного периода, единиц (стр. 001) ______

(код по ОКЕИ: единица - 642)