Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Комитета
от 25 мая 2011 года N 63-р

Заявка
на получение (предоставление) права пользования участками недр
(без проведения аукциона) либо на переоформление, продление, внесение
изменений в лицензию на право пользования участком недр, содержащим
месторождение общераспространенных полезных ископаемых,
на территории Санкт-Петербурга

1.
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, юридический адрес, платежные реквизиты: наименование банка, расчетный и корреспондентский счета.
Для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН)
Просит предоставить право на (переоформить, продлить, внести изменения в лицензию):
(целевое назначение использования недр, адресная привязка, вид полезного ископаемого)
2. Характеристика участка недр
		(местоположение, топографический план, координаты участка, площадь участка недр (кв.м), сведения об утверждении запасов, схема расположения и др.)
3. Данные о ранее полученных лицензиях, их номера, срок действия
4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон, номер доверенности уполномоченного лица
5. Фамилия, имя отчество, должность, телефон, факс руководителя предприятия, индивидуального предпринимателя
6. Оплату государственной пошлины гарантируем.
7. Приложения согласно описи				листов
Подпись руководителя (владельца)				(расшифровка)
Дата, печать