Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации района
Санкт-Петербурга предоставления
государственной услуги
по предоставлению материальной
помощи жителям Санкт-Петербурга,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

В Санкт-Петербургское государственное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания

населения

района"

от

фамилия

имя, отчество

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый индекс, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон

паспорт

N

серия

номер

выдан

кем, дата выдачи

Заявление

Прошу предоставить мне (моей семье) материальную помощь в виде денежных средств, талонов на горячее питание, продуктов питания (продуктовые наборы), средств санитарии и гигиены, средств ухода за детьми, одежды, обуви и других предметов первой необходимости,

нужное подчеркнуть

в связи с трудной жизненной ситуацией:

(указывается ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность гражданина (его семьи)

К заявлению прилагаю документы в количестве____(л.), подтверждающие

наличие трудной жизненной ситуации:

Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений

Дата:

Подпись: