Приложение N 12. Правительство Санкт-Петербурга Государственная административно-техническая инспекция ордер на производство аварийных работ

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной административно-технической инспекции Санкт-Петербурга от 17 августа 2010 г. N 6 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

(с изменениями от 27 марта 2009 г., 12 мая,
17 августа 2010 г.)

1 сторона Правительство Санкт-Петербурга Государственная административно-техническая инспекция Ордер на производство аварийных работ N ______ от___________

Выдан производителю работ:

Договор подряда N

от

.

Наименование

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

ИНН

, ОГРН

. Сведения о единоличном

исполнительном органе: должность

, Ф.И.О.

.

Владелец поврежденного объекта:

Наименование

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

ИНН

, ОГРН

. Сведения о единоличном

исполнительном органе: должность

, Ф.И.О.

.

Восстановитель благоустройства:

Наименование

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

ИНН

, ОГРН

. Сведения о единоличном

исполнительном органе: должность

, Ф.И.О.

.

Договор подряда N

от

.

Производство работ разрешено с

по

Аварийные работы разрешены на объекте:

Место производства работ: Санкт-Петербург, район

, ул.

от

до

, N дома

уточнение

Кадастровый N

Разрешенная площадь производства работ: общая площадь (кв.м):

,

в т.ч. тротуар

, асфальт

, плитка

, зона зеленых

,

насаждений

грунт

.

Ограничения движения транспорта:

Особые условия

Исполнитель

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

Уполномоченное лицо

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

(линия отреза талона к ордеру)

Талон к ордеру на производство аварийных работ

"

" N

от

Наименование организации, производящей работы:

Место производства работ: Санкт-Петербург, район

, ул.

от

до

, N дома

уточнение

Вид работ:

Площадь нарушаемого в процессе работ благоустройства (кв.м):

общая:

, асфальт

, зона зеленых

, грунт

, плитка

насаждений

Восстановитель благоустройства:

2 сторона

Место производства работ Схематичное изображение зоны производства работ (размещения объекта благоустройства)

(линия отреза талона к ордеру)

_________________________________________________________________

Талон к ордеру на производство плановых работ

N

от

Подтверждение завершения работ, восстановления нарушенного благоустройства (подпись, Ф.И.О., должность, печать, дата).

Заказчик

КБДХ

"

"

200

г.

"

"

200

г.

КГИОП

ГУ "ЦКБ"

"

"

200

г.

"

"

200

г.

Управление Госавтоинспекции ГУВД по г. СПб и ЛО

Администрация района

"

"

200

г.

"

"

200

г.

ГУ "ДОДД"

Владелец территории

"

"

200

г.

"

"

200

г.

СПб ГУП "Экострой"

"

"

200

г.