Приложение 4. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике

Приложение 4
к приказу комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 29 марта 2011 г. N 7

Сведения
о проведении аудиологического скрининга новорожденному
в родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания
недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка):

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Пол ребенка:

Адрес, телефон:

Наименование субъекта:

Населенный пункт:

Улица:

дом

кор.

кв.

Дата обследования:

Результат обследования: (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)

Обследование проводил: Фамилия

Имя

Отчество

должность

Обследование не прошел (указать причины)

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом

Предоставляется в ЛОГУЗ "ДКБ" еженедельно!