Приложение 5. Направление к образцу крови для проведения биохимического скрининга в 1 триместре (РАРР-А и в-ХГЧ) с расчетом риска рождения ребенка с синдромом Дауна

Приложение 5
к приказу комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 29 марта 2011 г. N 8

Образец бланка направления на РАРР-А и свободной в-ХГЧ

Заполнять только печатными буквами

Направление
к образцу крови для проведения биохимического скрининга в 1 триместре
(РАРР-А и в-ХГЧ) с расчетом риска рождения ребенка с синдромом Дауна

Код крови

Дата забора крови

число

месяц

год

время

час

мин.

Район

Женская консультация N

Участок N

Фамилия, имя, отчество беременной

(разборчиво, печатными буквами)

Дата рождения

Домашний адрес

Тел.

Первый день последней менструации

Дата зачатия:

число

месяц

год

число

месяц

год

Продолжительность менструального цикла в течение года перед наступлением беременности в днях (от первого дня одной менструации до первого дня следующей -

PRISCA - программа пренатального скрининга Сведения о пациенте

Возраст

наличие диабета (да, нет)

Вес

наличие ЭКО (да, нет)

Курение (да, нет)

Этническая принадлежность

европейская азиатская африканская

Данные узи

Точная дата проведения УЗИ			Допустимые размеры		Толщина воротникового пространства		мм	Допустимые пределы 0,1-6,0
Копчико-теменной размер (КТР)		мм	38-84		Количество плодов
Бипариетальный размер (БПР)		мм	26-52		Срок беременности по УЗИ	Недель		Дней

Фамилия И. О. врача, проводившего УЗИ (разборчиво)
Направляющее учреждение
Направляющий врач				Конт. тел.
Дата направления			Подпись					Печать врача