Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по исполнению
государственной функции приема экзаменов на право
управления самоходными машинами и осуществления
выдачи удостоверений тракториста-машиниста (тракториста),
а также взимания государственной пошлины,
установленной законодательством

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

От

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

Место рождения

(республика, край)

Зарегистрированного постоянно

(субъект, район, населенный пункт, адрес места жительства)

временно

(субъект, район, населенный пункт,

адрес места пребывания, срок пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию), вид(ы)

серия(и)

номер(а)

выдан(ы)

(когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

(ненужное зачеркнуть) в связи с

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения

после самоподготовки)

К заявлению прилагаю:

1. Удостоверение на право управления самоходными машинами вид

серия

номер

категории (квалификации)

получил(а)

2. Документ об окончании учебного заведения: вид

(свидетельство, диплом, аттестат)

серия

номер

(кем и когда выдан)

3. Медицинская справка серия

номер

(кем и когда выдана)

4. Водительское удостоверение код, серия

номер

дата выдачи

5.

"

"

20

г.

Подпись

Заключение

(выдать удостоверение, выдать временное разрешение, направить запрос, заменить удостоверение без экзаменов,

допустить к экзаменам, отказать в выдаче удостоверения)

Экзамен по эксплуатации	Экзамен по безопасной эксплуатации	Экзамен по ПДД	Практический экзамен	Открытые категории

Указанные данные и документы проверил
	(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)