Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных органов исполнительной власти

компенсационных выплат в связи с расходами

по оплате жилых помещений, коммунальных

и других видов услуг

/-------------------\   В отдел социальной защиты населения администрации

|Заявление принято: |   _________________________ района Санкт-Петербурга

|___________________|   От Ф.____________________________________________

|      (дата)       |      И.____________________________________________

|                   |      О.____________________________________________

|и зарегистрировано |   Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

|под N ____________ |   Индекс ________ Адрес ___________________________

|                   |   _________________________________________________

|                   |   ___________________________ тел._________________

|Специалист ______  |   Паспорт: серия ________ N _______________________

\-------------------/   кем выдан _______________________________________

                        _______________ дата выдачи _____________________

                        Дата рождения заявителя _________________________

                        Место рождения заявителя ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      В соответствии с постановлением правительства Российской  Федерации

 от 02.08.2005 года N 475 "Об  оплате  членам  семей  погибших  (умерших)

 военнослужащих   и    сотрудников    некоторых       федеральных органов

 исполнительной власти жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

 и  выплате  им  денежной  компенсационной  выплаты  в  связи   с   этими

 расходами",

 Я ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 и  указанные  ниже  члены  семьи  погибшего  (умершего)  военнослужащего

 (сотрудника федерального органа исполнительной власти) _________________

                                                    (наименование органа,

                                                    где проходила служба)

 ________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

 проживающие совместно со мной:

      1) ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес регистрации)

      2) ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес регистрации)

      3) ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес регистрации)

 и имеют право на денежную компенсацию.

      Прошу назначить и выплачивать причитающуюся компенсацию на имя:

 ________________________________________________________________________

 путем перечисления средств на счет  в  Сбербанке  Российской  Федерации,

 либо через почтовое отделение: _________________________________________