Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий хозяйственным обществам, имеющим место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемым высшими учебными заведениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности

Приложение 1
к Порядку представления заявки на участие в
конкурсном отборе на предоставление субсидий
хозяйственным обществам, имеющим место
нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемым
высшими учебными заведениями и академическими
институтами, в целях возмещения затрат, связанных
с практическим применением (внедрением)
результатов интеллектуальной деятельности

Заявка
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий хозяйственным
обществам, имеющим место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемым
высшими учебными заведениями и академическими институтами, в целях
возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением)
результатов интеллектуальной деятельности

N п/п	Сведения о претенденте на получение субсидии:
1.	Полное и сокращенное наименование хозяйственного общества (включая организационно-правовую форму)
2.	Место нахождения (в соответствии с уставом)
3.	Фактическое место нахождения
4.	Наименование должности, Ф.И.О. руководителя
5.	Дата государственной регистрации
6.	Размер уставного капитала хозяйственного общества, тыс.руб.
7.	Вуз/академический институт, с участием которого создано хозяйственное общество
8.	Результат интеллектуальной деятельности, право на использование которого внесено вузом/академическим институтом в уставный капитал хозяйственного общества
9.	Число сотрудников хозяйственного общества (чел.), всего
	в том числе:
9.1.	студентов, аспирантов (чел.)
9.2.	молодых ученых-сотрудников вузов или академических институтов (чел.)
10.	Приоритетное направление развития науки, технологий и техники в Российской Федерации, к которому относится проект, реализуемый хозяйственным обществом
11.	Критическая технология, к которой относится проект, реализуемый хозяйственным обществом
12.	Описание продукта (услуги), получаемого в результате применения (внедрения) результата интеллектуальной деятельности (не более 650 знаков)
13.	План мероприятий по применению (внедрению) результата интеллектуальной деятельности (не более 650 знаков)
14.	Размер запрашиваемой субсидии (руб.)
Перечень документов, прилагаемых к заявке: (в соответствии с Извещением о проведении конкурсного отбора на предоставление в 2011 году субсидий хозяйственным обществам, имеющим место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемым высшими учебными заведениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности) Контактная информация:
Контактное лицо
Тел. рабочий
Тел. моб.
e-mail
Настоящим обязуемся в случае признания победителем конкурсного отбора ссылаться в рекламных, презентационных и иных материалах на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе. Настоящим подтверждаем отсутствие иных бюджетных ассигнований на возмещение затрат, на которые запрашивается субсидия.

Руководитель
(уполномоченное лицо)		(подпись, Ф.И.О.)
М.П.