Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по земельным ресурсам и землеустройству Санкт-Петербурга от 28 июня 2012 г. N 4017-рк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета предоставления государственной
услуги "Принятие решений о прекращении
права постоянного (бессрочного) пользования
земельными участками при наличии заявлений
правообладателей об отказе от права
постоянного(бессрочного) пользования
земельными участками в случаях, когда
принятие решений о предоставлении земельных
участков на праве постоянного (бессрочного)
пользования отнесено к компетенции Комитета"
(с изменениями от 28 июня 2012 г.)

Заявление принято:

от

"

"

20

года

(наименование юридического

входящий N

лица, Ф.И.О. заявителя)

дело N

/

(юридический адрес предприятия,

(должность, Ф.И.О. лица,

принявшего заявление)

учреждения)

(подпись лица, принявшего

(ИНН юридического лица, паспортные

заявление)

данные заявителя)

(контактный телефон)

Заявление

В связи с отказом

от права постоянного

(наименование юридического лица)

(бессрочного) пользования на земельный участок, расположенный по адресу:

Санкт-Петербург,

,

с кадастровым номером

, площадью

кв.м,

прошу принять решение о прекращении указанного права.

Ведение дел по оформлению документов доверяется

(Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты доверенности)

Дополнительные сведения (указываются в случае, если заявителем не предоставлены документы): Сведения из кадастровой выписки о земельном участке:

Вид объекта недвижимости

Кадастровый (условный) номер объекта недвижимости

Адрес объекта недвижимости

Данные о заявителе (физическом лице)

Сведения из Единого государственного реестра юридических лиц:

ИНН

ОГРН

Адрес электронной почты (при наличии)

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки в районном отделе Комитета.

выдать на руки в Многофункциональном центре

района.

"

"

20

год

(подпись)