Приложение 2. Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

Приложение 2
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"Формирование заявок на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи населению"

Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ________ год

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

Код ОГРН

Медицинская документация

Код ОКПО

Учетная форма N 1-ОУЗ-З

Код ОКАТО

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. N 242н

Почтовый и электронный адрес:

N п/п

Наименование профиля ВМП

Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)

Всего пациентов

Из них детей*

1

2

3

4

5

6

7

24

25

26

Федеральные медицинские учреждения

1

всего

Из них детей

2

всего

Из них детей

3

всего

Из них детей

Итого пациентов

В том числе детей*

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

(подпись)

(Ф. И. О.)

Ответственный исполнитель:

(Ф. И. О., должность, контактный телефон)

М. П.

Дата

________________

* Дети от 0 до 17 лет включительно.