Приложение 5. Направление для проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в 1 триместре

Приложение 5
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 мая 2011 г. N 13

Направление для проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в 1 триместре

Код крови

Дата забора крови

число

месяц

год

время___________

час______

мин.____

Район

Женская консультация N

Участок N

Фамилия, имя, отчество беременной

(разборчиво, печатными буквами)

Дата рождения

Домашний адрес, тел.

Первый день последней менструации

Дата зачатия:

число

месяц

год

число

месяц

год

Продолжительность менструального цикла в течение года перед наступлением беременности в днях (от первого дня одной менструации до первого дня следующей) -

Сведения о пациенте

Возраст

лет

Наличие диабета (да, нет)

Вес

кг

Наличие ЭКО (да, нет)

Курение (да, нет)

Рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе

Этническая

европейская

принадлежность

азиатская

африканская

Данные узи

Точная дата проведения УЗИ, название УЗ-сканера

Допустимые размеры

Толщина воротникового пространства (ТВП)

мм

Допустимые пределы 0,1-2,4

Копчико-теменной размер (КТР)

мм

45-84

Количество плодов

Бипариетальный

мм

26-52

Срок

Недель

Дней

размер (БПР)

беременности по УЗИ

Фамилия И. О. врача, проводившего УЗИ (разборчиво)
Направляющее учреждение
Направляющий врач			Конт. тел.

Биохимический скрининг в 11-13 недель 6 дней

Дата и время сдачи крови:

число

месяц

год

N пробирки

Наименование учреждения

Дата направления

Подпись

Печать врача