Приложение. Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга

Приложение
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 3 мая 2011 г. N 197-р

Методические рекомендации
по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга

1. Общие положения

Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - КМП) в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга (далее - Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.11.2008 N 750-142 "О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге" для унификации в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга порядка проведения экспертизы КМП.

2. Основные понятия, используемые в методических рекомендациях

Дефект оказания медицинской помощи (далее - дефект) - объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Компоненты качества медицинской помощи - выполнение медицинских технологий; дополнительный риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие врача и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

Метаэкспертиза (реэкспертиза) - повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее - КМП), проводимая тем же методом, но другим экспертом КМП.

Негативные следствия дефектов - группы непосредственных негативных следствий дефектов для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); дополнительного риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и планирование потребности в ресурсах).

Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, владеющий специальными знаниями и методическими приемами планирования и организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проекта управленческого решения по улучшению КМП.

Формализованный язык описания дефектов и их негативных следствий - набор терминов, предназначенных для составления формализованных экспертных суждений о дефектах и их непосредственных негативных следствиях для состояния основных компонентов КМП.

Эксперт качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий сертификат по клинической специальности, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.

Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление нарушений (дефектов) в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов.

3. Методы экспертного исследования качества медицинской помощи

Для проведения экспертизы КМП в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга рекомендуется к применению единая информационно-аналитическая технология, включающая комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника), объединенных в методе автоматизированной технологии экспертизы КМП:

- формализованный язык описания дефектов и их негативных следствий (Приложение 1);

- классификация дефектов и случаев ненадлежащего КМП (Приложение 2);

- алгоритмы экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей (Приложение 3);

- правила обоснования экспертных суждений о дефектах (Приложение 4);

- методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев (Приложение 5);

- методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц (Приложение 6);

- модифицированные методы статистического контроля качества процессов (Приложение 7);

- правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев (Приложение 8).

Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП могут осуществляться автоматизированным способом с использованием программных средств АТЭ КМП.

Экспертиза КМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы КМП используются медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, др. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения, носят вспомогательный характер.

Если медицинская помощь, качество которой оценивается, оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар, несколько клинических отделений, несколько учреждений здравоохранения), каждый этап оценивается отдельно на основе соответствующего медицинского документа. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов с описанием дефектов и их негативных следствий, а также общее экспертное заключение.

Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы КМП могут привлекаться эксперты КМП разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ. По результатам оценки составляется соответствующее количество экспертных протоколов и общее экспертное заключение.

Экспертиза КМП проводится по отдельному случаю оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

4. Специалисты, обеспечивающие организацию и проведение экспертизы
качества медицинской помощи в учреждении здравоохранения

Организацию и проведение экспертизы КМП осуществляют врачи из состава службы КМП медицинской организации, выполняющие функции организаторов экспертизы КМП и экспертов КМП. Их деятельность регламентируется положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении, положением о службе КМП в медицинском учреждении, положением об эксперте КМП и положением об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении. Указанные документы разрабатываются в соответствии с методическими рекомендациями Комитета по здравоохранению и утверждаются приказами руководителя медицинского учреждения.

Квалификационные требования к организаторам экспертизы КМП и экспертам КМП, объему их теоретических знаний и практических навыков устанавливаются, исходя из возложенных на них функций.

В функции организаторов экспертизы КМП входят:

- организация целевой экспертизы КМП;

- планирование и организация тематической экспертизы КМП, включая формирование экспертной группы и подбор медицинской документации;

- оформление необходимых для организации экспертизы КМП документов, включая запросы, акты, договоры, задания;

- составление и контроль выполнения плана-графика работ по экспертизе КМП;

- организация метаэкспертизы (реэкспертизы);

- статистическая обработка экспертных данных, составление обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП с применением программных средств;

- статистический анализ результатов экспертизы КМП с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов;

- участие в составлении аналитического отчета, подготовка экспертного заключения по результатам экспертизы КМП;

- подготовка для руководителя организации проекта управленческого решения по улучшению КМП.

В функции эксперта КМП входят:

- проведение экспертного исследования КМП, установление дефектов, их причинно-следственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП;

- составление экспертного протокола с формализованным описанием дефектов и их непосредственных негативных следствий;

- оформление мотивированного экспертного заключения, включая выводы как ответы на поставленные вопросы в части КМП.

При проведении тематической экспертизы КМП из числа экспертов КМП, включенных в экспертную группу, назначается руководитель экспертной группы, в функции которого входят:

- научно-методическое обеспечение работы экспертной группы (подбор клинических протоколов, стандартов, методических рекомендаций, приказов, положений и т.п.);

- координация работы членов экспертной группы, согласование экспертных мнений;

- участие в проведении экспертизы КМП;

- анализ экспертных данных, участие в подготовке аналитического отчета, экспертного заключения, проекта управленческого решения по результатам экспертизы КМП.

К выполнению перечисленных функций могут привлекаться сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений, эксперты КМП, включенные в территориальный реестр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.

5. Порядок проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи

5.1. Основания для проведения целевой экспертизы КМП

5.1.1. Обязательные основания для проведения целевой экспертизы КМП

К случаям когда контроль за соблюдением федеральных и региональных стандартов медицинской помощи осуществляется в обязательном порядке относятся:

- письменное обращение пациента или его законного представителя по поводу ненадлежащего КМП;

- запросы органов государственной власти, правоохранительных органов, Территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций, иных организаций, полномочных обеспечивать контроль КМП и защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

- летальный исход заболевания в период стационарного лечения;

- летальный исход заболевания лиц трудоспособного возраста и детей в период амбулаторного лечения;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (получавших амбулаторное лечение в течение последнего года).

5.1.2. Дополнительные основания для проведения целевой экспертизы КМП

Дополнительными основаниями для проведения целевой экспертизы КМП являются:

- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период стационарного лечения;

- отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;

- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев;

- повторное обоснованное обращение в по поводу одного и того же заболевания в течение 1 месяца при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Указанный перечень может дополняться и конкретизироваться для групп учреждений здравоохранения Комитетом по здравоохранению.

5.1.3. Целевая экспертиза КМП по отдельному случаю оказания помощи назначается для выявления:

- объективных причин неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

- нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса;

- причинно-следственной связи дефектов с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

- причинно-следственной связи дефектов с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.

5.2. Порядок проведения и документирования целевой экспертизы КМП

5.2.1. На подготовительном этапе экспертизы КМП по отдельному случаю организатор экспертизы КМП:

- подбирает необходимую медицинскую документацию;

- подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;

- оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;

- обеспечивает оформление необходимых документов, если работа эксперта осуществляется на договорной основе;

- передает эксперту КМП медицинскую документацию во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации.

5.2.2. На этапе проведения экспертизы КМП эксперт КМП:

- анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает дефекты и их причинно-следственные связи, применяя алгоритмы экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей (приложение 3);

- устанавливает непосредственные негативные следствия дефектов (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и планирования потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи), применяя правила обоснования экспертных суждений о дефектах (Приложение 4);

- оформляет протокол экспертизы КМП, включающий формализованное описание дефектов и их негативных следствий (приложение 1), на основе программных средств АТЭ КМП либо в виде экспертной карты на бумажном носителе при обязательном документировании связи каждого дефекта и его непосредственных негативных следствий для состояния компонентов КМП;

- составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта (приложение 8);

- передает протокол экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.

5.2.3. На этапе завершения работ по экспертизе КМП организатор экспертизы КМП:

- контроль качества работы эксперта КМП (проверка протокола экспертизы на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов, проверка экспертного заключения на соответствие протоколу экспертизы и сути поставленных вопросов); при необходимости назначает метаэкспертизу (реэкспертизу);

- обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;

- возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;

- передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.

5.3. Сфера применения результатов целевой экспертизы КМП

Результаты целевой экспертизы КМП в пределах медицинской организации:

- используются при принятии решений врачебной комиссией, комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ);

- представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.

Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:

- организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

- принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;

- принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;

- организации тематической экспертизы КМП для установления характера и причин ошибок, допускаемых при оказании медицинской помощи.

Результаты целевой экспертизы КМП предоставляются по соответствующему запросу:

- в Комитет по здравоохранению;

- в отделы здравоохранения администраций районов;

- в СМО, ТФ ОМС.

6. Тематическая экспертиза качества медицинской помощи

6.1. Основания для проведения тематической экспертизы КМП

Тематическая экспертиза КМП выполняется для решения следующих задач:

- выявление, установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и ОМС, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

- оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню КМП отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

- оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

- разработка программ непрерывного улучшения КМП в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

- контроль эффективности управленческих решений по улучшению КМП;

- оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в медицинской организации различных нововведений в системах здравоохранения и ОМС.

Выбор темы экспертиз КМП осуществляется с учетом:

- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;

- результатов целевых экспертиз КМП;

- показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (данные социологических опросов, количество жалоб, судебных разбирательств) в клинических подразделениях, службах (по профилю);

- результатов экспертизы КМП и показателей частоты применения финансовых санкций со стороны СМО, ТФОМС в связи с ненадлежащим КМП;

- планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);

- потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.

6.2. Порядок проведения и документирования тематической экспертизы КМП

6.2.1. На подготовительном этапе организатор экспертизы КМП осуществляет:

- формулировку и согласование с инициатором экспертизы цели и задач тематической экспертизы КМП, вопросов к экспертам КМП;

- сбор дополнительных данных о подразделениях медицинской организации, в которых планируется проведение экспертизы КМП (анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения, в т.ч. результатов лечения);

- построение репрезентативной выборки (приложение 5);

- формирование экспертной группы и составление плана графика работ;

- подбор и получение медицинских документов;

- оформление заданий экспертам КМП;

- передачу экспертам КМП медицинской документации для проведения экспертизы КМП.

6.2.2. На этапе проведения тематической экспертизы КМП.

Организатор экспертизы КМП обеспечивает подготовку рабочих мест экспертов, включая оформление паспортной части протоколов экспертизы КМП.

Руководитель экспертной группы обеспечивает:

- согласование критериев КМП при анализируемых заболеваниях на основе клинических протоколов, стандартов медицинской помощи, методических и нормативных документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи конкретным группам больных;

- координацию работы экспертов путем проведения заседаний экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов метаэкспертизы).

Эксперты КМП выполняют исследование каждого случая оказания помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП отдельного случая оказания помощи (раздел 4.2 Методических рекомендаций), составляют протоколы экспертизы и экспертные заключения.

Организатор экспертизы КМП контролирует качество работы экспертов путем организации предварительной метаэкспертизы после выполнения 5 - 10% запланированного объема работ и заключительной метаэкспертизы после выполнения всего объема работ; проведения анализа протоколов экспертизы и экспертных заключений на соответствие правилам их составления. Метаэкспертизе подвергается не менее 10% случаев, включенных в выборку.

6.2.3. На этапе статистического анализа экспертных данных организатор экспертизы КМП осуществляет:

- сводку, группировку экспертных данных о дефектах и их негативных следствиях, построение обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП с применением программных средств (приложение 6);

- анализ результатов экспертизы КМП с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов (приложение 7);

- подготовку совместно с руководителем экспертной группы аналитического отчета по результатам экспертизы КМП.

6.2.4. На этапе завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов организатор экспертизы КМП:

- возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;

- составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП (приложение 8);

- готовит проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;

- передает экспертное заключение и проект управленческого решения начальнику службы КМП для согласования.

6.3. Сфера применения результатов тематической экспертизы КМП

Результаты тематической экспертизы КМП являются основанием для принятия управленческих решений по улучшению КМП, направленных на:

- разработку стандартов медицинских технологий лечебных учреждений;

- совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации;

- совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации;

- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

- разработку временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;

- решение кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации;

- внедрение механизмов экономического стимулирования деятельности врачей и руководителей клинических отделений с учетом результатов их ранжирования по уровню показателей КМП.

На основе результатов тематических экспертиз КМП могут осуществляться:

- прогнозирование и оценка влияния на состояние КМП нововведений в здравоохранении и ОМС;

- оценка эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП.