Приложение 6. Порядок расчета количественных показателей качества медицинской помощи в совокупности случаев и структура обобщающих таблиц

Приложение 6
к Методическим рекомендациям

Порядок
расчета количественных показателей качества медицинской помощи
в совокупности случаев и структура обобщающих таблиц

Расчет количественных показателей КМП и построение обобщающих таблиц осуществляется путем статистической обработки формализованных экспертных суждений о дефектах и их негативных следствиях, зафиксированных в протоколах экспертизы. При использовании программных средств АТЭ КМП вся обработка и построение таблиц происходят в автоматическом режиме, при использовании других видов хранения и обобщения экспертных данных - с применением других программных продуктов.

1. Количественные показатели качества медицинской помощи

1.1. Показатели состояния отдельных компонентов КМП - количественные показатели (риск возникновения дефектов, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов), которые рассчитываются как средние арифметические значения (простые/взвешенные) дефектов, их негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно в совокупности случаев.

Для простой рандомизированной выборки данные показатели рассчитываются как средние арифметические простые величины. Для стратифицированной рандомизированной выборки - как средние арифметические взвешенные величины по формуле:

, Где

- показатель КМП по неоднородной совокупности;

- i-ьй вариант показателя КМП i = 1,..., n) по однородной группе случаев (типической группе);

- доля типической группы в структуре неоднородной совокупности (в %).

Применение весовых коэффициентов () при расчете показателей КМП позволяет осуществить математическую коррекцию данных (стандартизацию) для приведения в соответствие структуры выборки и генеральной совокупности. Весовые коэффициенты соответствуют доле каждой типической группы в генеральной совокупности, деленной на 100%, в сумме составляют 1. Показатели рисков сводятся в таблицу, пример - табл. 1.

Таблица 1

Показатели состояния отдельных компонентов КМП (рисков)

(пример таблицы)

N отделения	Риски
	возникновения дефектов	ухудшения состояния пациента	социально значимого ухудшения состояния пациентов	неоптимального использования ресурсов
1	13,18	1,27	0,00	6,45
2	13,60	3,20	0,00	6,70
3	12,40	3,40	0,00	6,13

1.2. Показатели структуры качества медицинской помощи

Показатели отражают процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в анализируемой совокупности в соответствии с принятой классификацией (Приложение 2). Расчет показателей структуры КМП по стратифицированной рандомизированной выборке осуществляется с применением стандартизации данных аналогично расчету показателей рисков.

Показатели структуры КМП сводятся в таблицу - пример - табл. 2.

Таблица 2

Показатели структуры КМП

(пример обобщающей таблицы)

N отделения	Надлежащее КМП	Ненадлежащее качество оказания помощи (%)
		II класс	IV класс
1	0	36	64
2	0	10	90
3	0	20	80

1.3. Интегрированные (нормированные) показатели КМП - условные показатели, отражающие суммарное отклонение показателей рисков от условного среднего, принятого за 0, выражаются количеством среднеквадратических отклонений. Расчет интегрированных (нормированных) показателей осуществляется по формуле:

, где

- значение показателя i риска на j элементе системы;

- среднее значение i риска,

n - количество элементов системы,

k - количество показателей рисков.

2. Структура обобщающих таблиц

2.1. Структура дефектов и их негативных следствий

Под структурой дефектов понимается процентное соотношение дефектов разных этапов врачебного процесса: сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности. Для каждого этапа врачебного процесса рассчитывается процентное соотношение дефектов разных видов. Например, в структуре дефектов сбора информации рассчитывается процентное соотношение значение i риска, n - количество элементов системы, k - количество показателей рисков.

дефектов непосредственного исследования, лабораторной, инструментальной диагностики.

Структура негативных следствий дефектов - это процентное соотношение отдельных видов негативных следствий по группам (следствия для ресурсов, состояния пациента).

Примеры построения таблиц - табл. 3 и 4.

Уточняющие данные о содержании дефектов и их негативных последствий (в частности, наименование лабораторных, инструментальных исследований, диагнозов), которые описываются с применением терминов сменной части формализованного языка, при использовании программных средств АТЭ КМП предоставляются в автоматическом режиме получения расширенной обобщающей таблицы, в других случаях - из протоколов экспертизы.

Таблица 3

Структура дефектов

(пример таблицы)

Блоки, подблоки врачебного процесса	Итого (абс. количество)	Дефекты
		% в подблоке	% в блоке	% от общего
КМП имеются замечания	145			100
Сбор информации о пациенте	60 -		100	41
Описание эффекта лечения	2	100	3
Непосредственные исследования	22	100	37
Расспрос	22	100
Жалобы	21
Анамнез болезни	1
Течение заболевания	1
Лабораторные исследования	18	100	30
замечания по выбору	11	61
не проведено, хотя необходимо	11
замечания по проведению	7	39
замечания по частоте проведения	7
Инструментальные исследования	16	100	27
замечания по выбору	16	100
не проведено, хотя необходимо	16
Консультации специалистов	2	100	3
замечания по выбору	2	100
не проведено, хотя необходимо	2
Постановка диагноза	45		100	31
Заключительный диагноз	45	100	100
Содержание заключительного диагноза	44	98
Компоненты заключительного диагноза основного заболевания	28
нельзя изменить, мало данных	7
можно исключить	12
можно дополнить	9
Компоненты заключительного диагноза сопутствующего заболевания	11
нельзя изменить, мало данных	6
можно исключить	1
можно дополнить	4
Компоненты заключительного диагноза осложнений	5
можно исключить	2
можно дополнить	3
Формулировка заключительного диагноза	1	2
Лечение	32		100
Фармакотерапия	32	100	100
Отдельные лекарственные средства	31	97
замечания по выбору	31
не применено, но показано	3
применено, но не показано	28
Сочетание лекарственных средств/не показано	1	3
Преемственность	8		100	6
На данном этапе	3	100	38
Место дальнейшей помощи	3	100
определено, но не показано	1
не определено, но показано	2
Со следующим этапом	5	100	63
Информационное обеспечение/рекомендации/дальнейшее лечение	5	100

Таблица 4

Структура негативных следствий дефектов

(пример таблицы)

Блоки, подблоки следствий негативного влияния дефектов	Итого (абс. количество)	Негативные следствия
		% в подблоке	% в блоке	% от общего
Следствия дефектов	230			100
Состояние пациента	14		100	6
Исходное патологическое состояние	12	100	86
реальное развитие	6	50
не обеспечено замедление (прерывание)	6
возможное развитие	6	50
не созданы условия для замедление (прерывания)	4
созданы условия ускоряющие развитие	2
Новое патологическое состояние	2	100	14
возможное развитие	2	100
не снижена вероятность возникновения	2
Процесс оказания помощи	35		100	15
Постановка диагноза затруднена	29		83
Лечение затруднено	5		14
Обеспечение преемственности затруднено	1		3
Оценка процесса оказания помощи	65		100	28
Оценка диагноза затруднена	48		74
Оценка лечения затруднена	15		23
Оценка тактического решения затруднена	2		3
Ресурсы здравоохранения	71		100	31 -
Ресурсы диагностики	29	100	41
Ресурсы отдельных лабораторных исследований	16	55
неполно использовано	16
Ресурсы отдельных инструментальных исследований	13	45
неполно использовано	13
Ресурсы лечения	36	100	51
Фармакотерапия	36	100
последствия для данного этапа	33
имеется перерасход	30
неполно использовано	3
последствия для следующего этапа	3
неполно использовано	3
Врачебные ресурсы	3	100	4
Лечащий врач/ имеется перерасход	1	33
Консультанты/ неполно использовано	2	67
Общие финансовые ресурсы	3	100	4
последствия для данного этапа	3	100
имеется перерасход	1
неполно использовано	2
Планирование потребности в ресурсах здравоохранения	45		100	20

2.2. Расчетные показатели дефектов и их негативных следствий

Расчетные показатели дефектов и их негативных следствий отражают их среднее количество на 1 случай оказания помощи. Пример - табл. 5. Уточняющие данные о содержании дефектов и их негативных последствий (в частности, наименование лабораторных, инструментальных исследований, диагнозов), которые описываются с применением терминов сменной части формализованного языка, при использовании программных средств АТЭ КМП предоставляются в автоматическом режиме получения расширенной обобщающей таблицы, в других случаях - из протоколов экспертизы.

Таблица 5

Относительные показатели дефектов (в расчете на 1 случай)
при нестабильной стенокардии в трех стационарах

(фрагмент обобщающей таблицы)

Блоки, подблоки врачебного процесса	НСт N 1	НСт N2	НСт N3
Сбор информации о пациенте	5,45	5,30	7,40
Лечение	2,91	4,20	3,53
Фармакотерапия	2,91	4,10	3,40
замечания по выбору	2,82	3,50	2,87
не применено, но показано	0,27	1,30	1,40
применено, но не показано	2,55	2,20	1,47
замечания по применению		0,30	0,27
замечания по времени применения		0,20	0,27
Сочетание лекарственных средств	0,09	0,10