Приложение 1. Правила формализованного описания экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях

Приложение 1
к Методическим рекомендациям

Правила
формализованного описания экспертных суждений о дефектах
медицинской помощи и их негативных следствиях

Принцип формализованного описания экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях состоит в формулировке экспертных суждений с применением терминов формализованного языка, содержание которых определено специальным словарем. Формализованное описание дефекта включает обозначение элемента врачебного процесса и соответствующего ему экспертного мнения. Формализованное описание негативного следствия дефекта включает обозначение группы негативных следствий и экспертного мнения. Формализованный язык включает постоянную часть - набор универсальных терминов, заранее включенных в программные средства АТЭ КМП, а также сменную часть - набор терминов уточняющего содержания, которые формулируются и включаются в списки формализованного языка АТЭ КМП экспертами или организаторами экспертизы КМП.

1. Формализованный язык описания дефектов медицинской помощи

1.1. Формализованное описание дефектов сбора информации о пациенте

Формализованное обозначение элементов сбора информации

Сбор информации
Непосредственные исследования
Расспрос
	Жалобы*
	Анамнез болезни
	-	течение заболевания
	-	предшествующие исследования
	-	предшествующее лечение
	анамнез жизни
	-	перенесенные заболевания
	-	вредные привычки
	-	аллергологический анамнез
	-	эпидемиологический анамнез
	-	половой анамнез
	-	характер работы пациента
Физикальные исследования
	осмотр*
	перкуссия*
	пальпация*
	аускультация*
	отдельные специальные исследования*
Лабораторные исследования*
Инструментальные исследования*
Консультации специалистов*
Описание эффекта лечения*

(*) - звездочкой здесь и далее в схемах формализованного языка обозначены термины, которые конкретизируются элементами его сменной части.

физикальные исследования/отдельные специальные исследования - смешанные приемы физикального исследования, функциональные пробы (напр., проба Генча).

сбор информации / описание эффектов лечения - характеристика качественных и количественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий (напр., контроль суточного диуреза).

Формулировки экспертных замечаний по расспросу

Имеются замечания

Не собрано (описание отсутствует)

Собрано неверно

- собрано неполно

- собрано несвоевременно

Формулировки экспертных замечаний по физикальному, лабораторному и инструментальному обследованию, консультациям специалистов

Замечания по выбору

- Не проведено, хотя необходимо

- Проведено излишне, бесцельно

Замечания по проведению

- Проведено неполно

- Замечания по методике проведения

- Замечания по частоте проведения

Замечания по описанию

- Описание отсутствует

- Замечания по содержанию

- Замечания по терминологии

Замечания по времени проведения

- Проведено преждевременно

- Проведено с опозданием

1.2. Формализованное описание дефектов постановки диагноза

Клинический диагноз - диагноз, который устанавливается на основании клинического обследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий в случае медицинской помощи.

Заключительный диагноз - диагноз, который формулируется при завершении обследования больного, в связи с его убытием из лечебного учреждения (выписка, перевод) или смертью.

Содержание диагноза - результат анализа информации о больном, выраженный в виде диагностической формулы, включая наименование заболевания, его стадию, степень тяжести.

Формулировка диагноза - терминологическое соответствие диагноза принятым классификациям.

Рубрификация диагноза - разделение на рубрики диагноза основного, сопутствующего заболевания и осложнений.

Время установления клинического диагноза - сроки, в которые установлен диагноз заболевания.

Формализованное обозначение элементов диагноза

Диагноз
Заключительный диагноз		Компоненты диагноза основного заболевания*		Содержание диагноза
		Компоненты диагноза сопутствующего заболевания*		Формулировка диагноза
Клинический диагноз		Компоненты диагноза осложнений*		Рубрификация диагноза
				Время установления клинического диагноза

Формулировки экспертных замечаний по постановке диагноза

Диагноз	замечания
Содержание диагноза/ компоненты диагноза*	можно дополнить (уверено / предположительно)
	можно исключить
	нельзя изменить (мало данных)
Формулировка диагноза/компоненты диагноза*	не соответствуют классификации
Рубрификация диагноза/компоненты диагноза*	можно отнести к рубрике ... заболевания
Время установления клинического диагноза*	установлено с опозданием

1.3. Формализованное описание дефектов лечения

Формализованное обозначение элементов лечения

Лечение

фармакотерапия*

хирургические методы*

лечебные манипуляции*

физиотерапия*

диетотерапия*

психотерапия*

рефлексотерапия*

гемосорбция и плазмаферез

лечебная физкультура*

двигательный режим*

Лечебные манипуляции - физические воздействия на больного с применением и без применения медицинской техники, включая их лекарственное обеспечение (искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, др.).

Все виды лечения разделяются на отдельные лекарственные средства, хирургические методы и т.д. и их сочетания. Замечания по сочетанию методов лечения высказываются, когда их нежелательное взаимодействие не показано либо противопоказано.

Замечания по применению хирургических методов лечения включают указания на методику проведения и объем выполнения (в большем или в меньшем объеме).

Формулировки экспертных замечаний по лечению

Замечания по выбору

- не применено, но показано

- применено, но не показано

- применено, но противопоказано

Замечания по применению

- неверна доза

- неверен путь введения

- неверен режим применения

- неверны условия применения

Замечания по описанию

- не указана доза

- не указан путь введения

- не указан режим применения

- не указаны условия применения

Замечания по времени применения

- назначено (отменено) преждевременно

- назначено (отменено) с опозданием

1.4. Формализованное описание дефектов обеспечения преемственности

Преемственность		имеются замечания
Место дальнейшей помощи*		- определено, но не показано
		- не определено, но показано
Время передачи пациента		- осуществлено преждевременно
		- осуществлено с опозданием
Режим транспортировки*		- применено, но не показано
		- не применено, но показано
Информационное обеспечение (эпикриз)
информация о проведенных исследованиях		- описание отсутствует
выписной диагноз		- описание неполное
проведенное лечение
рекомендации (по лечению, обследованию)

2. Формализованный язык описания негативных следствий дефектов
медицинской помощи

Для обоснования дефектов применяются 6 групп негативных следствий, позволяющих описать их негативное влияние на состояние основных компонентов КМП.

Группы негативных следствий дефектов

- Состояние пациента	Негативные последствия
- Социальные ресурсы
- Процесс оказания помощи
- Оценка процесса оказания помощи
- Ресурсы здравоохранения
- Планирование потребности в ресурсах здравоохранения

2.1. Группа негативных следствий "Процесс оказания помощи"

Процесс оказания помощи		негативные последствия
- Сбор информации		- затруднено на данном этапе
- Постановка диагноза		- затруднено на следующем этапе
- Лечение		- затруднено на других этапах
- Преемственность

Данным этапом означается этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагностический процесс.

Следующим этапом обознается то медицинской учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным этапом участвует (должно участвовать) в процессе медицинской помощи; все последующие этапы обозначаются другими.

2.2. Группа негативных следствий "Оценка процесса оказания помощи"

Оценка процесса оказания помощи		Негативные последствия
- Оценка сбора информации		- затруднена
- Оценка постановки диагноза
- Оценка лечения		- невозможна
- Оценка преемственности

2.3. Группа негативных следствий "Состояние пациента"

Исходное патологическое состояние - заболевания, которые имели место до момента оказания медицинской помощи.

Новое патологическое состояние - заболевания, которые развились или могли развиться в процессе оказания медицинской помощи (осложнения заболевания или проводимого лечения).

Реальное развитие состояния - вследствие допущенного дефекта не улучшается или ухудшается течение имеющегося у пациента заболевания, возникает новое патологическое состояние.

Возможное развитие состояния - дефект может негативным образом сказаться на состоянии пациента, но в конкретной ситуации этого не происходит, либо эксперт не располагает информацией о дальнейшем течении заболевания.

Формализованное описание негативных следствий дефектов для состояния пациента

Состояние пациента		Негативные последствия
Исходное патологическое состояние*		реальное развитие
		- не обеспечено замедление
		- затруднено замедление
		- ускорено развитие
		возможное развитие
		- не созданы условия для замедления
		- созданы условия, затрудняющие замедление
		- созданы условия, ускоряющие развитие
Новое патологическое состояние*		реальное развитие
		- не снижена вероятность
		- повышена вероятность
		- спровоцировано
		возможное развитие
		- не снижена вероятность
		- повышена вероятность

Исходное патологическое состояние - реальное развитие

не обеспечено замедление - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) является недостаточно эффективным;

затруднено замедление - дефект препятствует эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

ускорено развитие - дефект способствует прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния):

Исходное патологическое состояние - возможное развитие

не созданы условия для замедления - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) может быть недостаточно эффективным;

созданы условия, затрудняющие замедление - дефект может препятствовать эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

созданы условия, ускоряющие развитие - дефект может способствовать прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния).

Новое патологическое состояние - реальное/возможное развитие

не снижена вероятность возникновения - вследствие дефекта не созданы препятствия реальному или возможному развитию нового патологического состояния;

повышена вероятность возникновения - дефект способствует (реальное развитие) или может способствовать (возможное развитие) возникновению нового патологического процесса;

спровоцировано - дефект явился непосредственной причиной реального развития нового патологического состояния.

2.4. Группа негативных следствий "Социальные ресурсы"

Преждевременная смерть пациента - летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным.

Инвалидность пациента - полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния.

Социальные ресурсы		негативные последствия
- Преждевременная смерть пациента		реальное развитие
		- не снижена вероятность
- Инвалидность пациента		- повышена вероятность

Негативные последствия:

не снижена вероятность - вследствие дефекта не были созданы условия для предотвращения неблагоприятных социальных последствий (реальных или возможных);

повышена вероятность - дефект способствовал или мог способствовать преждевременной смерти, инвалидности пациента;

спровоцировано - дефект послужил непосредственной причиной наступивших не благоприятных социальных последствий.

2.5. Группа негативных следствий "Ресурсы здравоохранения"

Ресурсы здравоохранения		Негативные последствия
Ресурсы диагностики
- лабораторная диагностика		последствия для данного этапа		имеется перерасход
- инструментальная диагностика
Ресурсы лечения
- фармакотерапия		последствия для следующего этапа		неполно использовано
- хирургические методы и т.д
Врачебные ресурсы
- лечащий врач		последствия для других этапов		возможен перерасход
- консультанты
Общие финансовые ресурсы

Ресурсы диагностики - лабораторные и инструментальные методы исследования, включая время специалистов, обеспечивающих их проведение (врачей- лаборантов, др.).

Ресурсы лечения - методы проведения лечебных мероприятий.

Врачебные ресурсы - время, затраченное лечащим врачом и/или консультантом на оказание медицинской помощи.

Общие финансовые ресурсы - денежные средства, которые затрачиваются учреждениями здравоохранения на пребывание пациента в медицинской организации (гостиничные услуги).

2.6. Группа негативных следствий "Планирование потребности
в ресурсах здравоохранения"

Планирование потребности в ресурсах здравоохранения - затруднено - последствия дефектов заключительного диагноза для планирования различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).