Приложение N 6. Форма документа (Медицинского заключения) подтверждающего, что иностранный гражданин (члены его семьи) не болен наркоманией и не страдает ни одним из инфекционных заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, предусмотренных перечнем, утверждаемым постановлением Правительства Российской Федерации от 2 апреля 2003 г. N 188

Приложение N 6

к распоряжению

от 18 мая 2006 г. N 201-р

Форма документа (Медицинского заключения) подтверждающего,
что иностранный гражданин (члены его семьи) не болен наркоманией
и не страдает ни одним из инфекционных заболеваний, которые
представляют опасность для окружающих, предусмотренных перечнем,
утверждаемым постановлением Правительства Российской Федерации
от 2 апреля 2003 г. N 188.

Медицинское заключение
подтверждающее, что иностранный гражданин
(члены его семьи) не болен наркоманией и не страдает ни одним из
инфекционных заболеваний, которые представляют опасность для окружающих,
предусмотренных перечнем, утверждаемым постановлением Правительства
Российской Федерации от 2 апреля 2003 г. N 188

"___" ___________ 200__ года                                      N _____

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол		Дата рождения
Гражданство		Из какой страны прибыл
Адрес места проживания в Санкт-Петербурге			Телефон
Место работы в Санкт-Петербурге			Телефон
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер)

Результаты обследования

N п/п	Заболевание (код МКБ)	Результат обследования	Фамилия и инициалы врача	Подпись и печать врача
1.	B20-B24
2.	A30
3.	A15-A19
4.	A50-A53.9, A55, A57
5.	Наркомания

Заключение