Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной
услуги выдачи (предоставления) лицензий

Заявление о выдаче лицензии
Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица (организации):
ОГРН:		ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:
		серия						N
Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:
		серия						N
Место нахождения юридического лица (из Устава) (с указанием почтового индекса,
района):
Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактные телефон, факс, e-mail:
Наименование банка:
Номер расчетного счета в банке:
Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):
Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 15 процентов объема готовой продукции; - всех видов, кроме этилового спирта.
Срок, на который юридическое лицо просит выдать лицензию:
Единоличный исполнительный орган юридического лица
(генеральный директор, президент и т.д.)						Подпись					Ф.И.О. (полностью)
						М.П.
либо уполномоченный представитель юридического лица
(основания представительства,						Подпись					Ф.И.О. (полностью)
дата и номер документа)