Приложение N 3. Заявление о замене газовой плиты, газовой водонагревательной колонки или электрической плиты

Приложение N 3

                                  В администрацию _____________________________района

                                  Санкт-Петербурга

          Заявление о замене газовой плиты, газовой водонагревательной

                     колонки или электрической плиты

От _________________________________________________________________________________#

                             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного в Санкт-Петербурге по адресу: ___________________________________

___________________________________________________телефон __________________________

Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________

                                                 (наименование, номер,

_____________________________________________________________________________________

                                      кем выдан, дата выдачи)

Прошу заменить мне __________________________________________________________________

в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.04.2008 N 215-35 "О мерах социальной

поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с приобретением

и заменой газовых плит, газовых водонагревательных колонок, электрических плит, не подлежащих

ремонту и установленных в жилых помещениях жилищного фонда в Санкт-Петербурге".

Перечень представленных документов:

1. Паспорт и копия паспорта

2. Справка о регистрации по месту жительства (форма N 9)

3. Акт технического обследования

4. __________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________________________

_____________________  __________________________________   ____________________

     Подпись                   Ф.И.О. заявителя                          дата

_______________________________________________________________________________________

Заявление и документы _________________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

приняты "____"___________20___г. и зарегистрированы _____ N ____  _____________________

                                                    дата           подпись специалиста

Заявление и документы _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

приняты "___"__________20_____г. и зарегистрированы _____ N ____  _____________________