Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Регламенту

                                                      В ГУП ВЦКП "Жилищное хозяйство"

                                                  (Городской центр жилищных субсидий)

                                        Заявитель: __________________________________

                                                              фамилия, имя,

                                                   __________________________________

                                                  отчество (полностью), дата рождения

                                        Место жительства: р-н________________________

                                        почтовый индекс _____________________________

                                        ул. (пр., пер.)______________________________

                                        дом ____корп.___ кв.___ тел._________________

                                                               рабочий, домашний, мобильный

                                        Представитель заявителя:_____________________

                                                                  фамилия, и.о.

                                        _____________________________________________

                                       документ, подтверждающий полномочия представителя

                                Заявление

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом

проживающих со мною по месту постоянного жительства членов семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью)	Дата рождения	Отношение к заявителю
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Предоставленные мною (и членами семьи) сведения являются полными и достоверными. Я (и члены моей семьи) несу (несем) ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов. Кроме лиц, информация о которых представлена в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, совместно со мною (и членами семьи), никто не проживает. Я (и члены моей семьи) даю (даём) согласие на проверку предоставленных сведений и документов, на сбор сведений и документов, требуемых для предоставления субсидии, на принятие решения о предоставлении субсидии на основании автоматизированной обработки моих (наших) персональных данных. Обязуюсь (обязуемся) в течение одного месяца со дня изменения места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения сообщать об этом в Городской центр жилищных субсидий и предоставлять документы, подтверждающие изменения. Обязуюсь (обязуемся) не позднее 10 рабочих дней со дня окончания срока предоставления субсидии, назначенной по настоящему заявлению, предоставитьдокументы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в период получения субсидии.

Прошу перечислять (выплачивать) субсидию мне/проживающему совместно со мной члену семьи (ненужное зачеркнуть):

        /----------------------------------------------------------------------------\

фамилия |                                                                            |

        \----------------------------------------------------------------------------/

    /---------------------------\            /---------------------------------------\

имя |