Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на право получения в 2011 г. субсидии на реализацию Плана мероприятий, направленных на повышение доступности культурных услуг для лиц с ограниченными физическими возможностями, на 2010 - 2012 гг.

Приложение 4
к распоряжению
Комитета по культуре
от 27 мая 2011 г. N 289

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на право получения в 2011 году субсидии
на реализацию Плана мероприятий, направленных на повышение
доступности культурных услуг для лиц с ограниченными
физическими возможностями, на 2010 - 2012 годы

1. Название мероприятия(ий):	N
2. Заявитель (полное наименование организации-заявителя):
4. Место нахождения организации-заявителя:
4. Веб-сайт:
5. Резюме мероприятия(ий) (не более 0,5 стр.) (краткая характеристика, место и срок проведения):
6. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
7. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия(ий):

8. Лица, ответственные за проведение мероприятия(ий):

	Ф.И.О.	Контактный телефон, факс, e-mail	Опыт участия в проведении аналогичных мероприятий
Руководитель организации-заявителя
Главный бухгалтер организации-заявителя

9. Подробное описание мероприятия(ий), в том числе: 9.1. Описание целей и задач мероприятия(ий): описание количественного и качественного состава целевой аудитории мероприятия(ий), с указанием категорий лиц с ограниченными физическими возможностями (инвалиды-колясочники, инвалиды по слуху, зрению и т.д.), а также возрастных групп; информация об уровне профессиональной квалификации организаторов мероприятия(ий), а также приглашенных для проведения мероприятия(ий) специалистов, в том числе, творческих работников; обоснование инновационности мероприятия(ий); маркетинговая стратегия при проведении мероприятия(ий); ожидаемые результаты мероприятия(ий), предлагаемые способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов, обоснование устойчивости результатов мероприятия(ий) по окончании его реализации. 9.2. Календарный план-график подготовки и проведения мероприятия(ий):

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

9.3. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для проведения мероприятия(ий):

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

9.4. Планируемая информационная поддержка мероприятия(ий):

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

11. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия(ий) (подробная сводная смета):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (тыс. руб.)		Внебюджетное финансирование (тыс. руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования
	Итого

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации-заявителя

Подпись главного бухгалтера организации-заявителя

М.П.

Дата представления заявки в Комитет по культуре __ __ __

(проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре)