Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде оформления и выдачи удостоверения
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

Выдано Удостоверение

В администрацию

района Санкт-Петербурга

Серия

N

от Ф.

И.

О.

Адрес места жительства (пребывания):

индекс

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение о праве на льготы бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны на основании представленных мной документов:

1.

,

2.

,

3.

,

4.

,

5.

,

6.

,

7.

.

Дата

"

"

20

г.

Подпись

Документы принял специалист:

(Ф.И.О.)

(должность)

Дата

"

"

20

г.

Подпись

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга