Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга) от 27 сентября 2016 г. N 65-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по проведению
оценки технического состояния и определения
остаточного ресурса поднадзорных машин
и оборудования по запросам владельцев,
государственных и иных органов
(с изменениями от 13 августа 2015 г., 27 сентября 2016 г.)

Образец заявления от юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Рег. N

от

Специалист

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

От

(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

ОГРН

ИНН

Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ:

Серия

Номер

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

Серия

Номер

Юридический адрес:

индекс

Фактический адрес:

индекс

Телефон (факс)

E-mail

От

(ФИО индивидуального предпринимателя)

Дата рождения:

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

индекс

Адрес фактического проживания:

индекс

ОГРН

ИНН

Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ:

Серия

Номер

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

Серия

Номер

Номер телефона

E-mail

Представитель

(ФИО представителя организации или индивидуального предпринимателя)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление

Прошу провести оценку технического состояния и определение остаточного

ресурса

, зарегистрированного

,

государственный регистрационный знак

.

Комплект необходимых документов прилагаю.

Способ получения результата:

В Гостехнадзоре Санкт-Петербурга.

В МФЦ.

Почтой.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)