Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Ленинградской области
от 8 сентября 2011 г. N 286

Приложение
к Положению...

(Форма)
				Губернатору Ленинградской области
				от
					(фамилия, имя, отчество)
				проживающего(ей) по адресу:
				Телефон
Заявление
Прошу назначить мне дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с пунктом 22 Положения о знаке отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", утвержденного постановлением Губернатора Ленинградской области от 30 июля 2007 года N 122-пг, как награжденному знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью". К заявлению прилагаю следующие документы: 1) копия паспорта (вторая и пятая страницы) или иного документа, удостоверяющего личность; 2) копия удостоверения к знаку отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью"; 3) копия справки МСЭ об установлении инвалидности (для лиц, имеющих инвалидность I и II группы).
Выплату прошу перечислять на лицевой счет
						(указать номер)
								,
открытый в
	(указать кредитную организацию или иную организацию (учреждение)
филиал N		/
по адресу:								.
Обязуюсь в 5-дневный срок информировать комитет по социальной защите населения Ленинградской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение выплаты.
Дата заполнения "__" ____________ 20__ года Подпись ______________