Определение Санкт-Петербургского городского суда от 18 июля 2011 г. N 10821 (ключевые темы: добровольное медицинское страхование - договор страхования - застрахованные лица - медицинские учреждения - госпитализация)

Определение Санкт-Петербургского городского суда
от 18 июля 2011 г. N 10821

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в составе

председательствующего

Лебедева В.И.

судей

Корнильевой С.А., Нюхтилиной А.В.

при секретаре

Кургузовой Ю.М.

рассмотрела в судебном заседании от 18 июля 2011 года дело N 2-83/11 по кассационным жалобам истцов, ответчика на решение Дзержинского районного суда Санкт-Петербурга от 18 мая 2011 года по иску Ляшенко В.И., Виноградова А.Б. к ООО "Росгосстрах" о взыскании сумм, неустойки, судебных расходов.

Заслушав доклад судьи Лебедева В.И., объяснения представителя ООО "Росгосстрах" Нестеровой Н.В., действующей на основании доверенности от 14.01.2011 года, судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда

установила:

Истцы обратились в суд с настоящим иском к ОАО "Страховая компания "Русский мир", заявив требования о взыскании с ответчика в возмещение понесенных расходов по оплате лечения застрахованного лица в размере <..> руб., возмещение расходов по оплате лекарственных средств в размере <..> руб. <..> коп., возмещение расходов по оплате государственной пошлины в размере <..> руб. <..> коп.

Уточнив заявленные исковые требования, Ляшенко В.И. и Виноградов А.Б., просили суд взыскать с ответчика в возмещение понесенных расходов:

- в пользу истца Ляшенко В.И. <..> руб. <..> коп., неустойку в размере <..> руб., в возмещение расходов по оплате государственной пошлины <..> руб. <..> коп.,

- в пользу истца Виноградова А.Б. <..> руб., неустойку в размере <..> руб.

Ляшенко В.И. в своём исковом заявлении указывала, что ее муж Л., работавший в ОАО "ПСБ", являлся лицом, застрахованным по договору страхования заключенному между работодателем ОАО <..> и ОАО <..>" (полис страхования N...) без ограничения страховой суммы сроком с 11.12.2005 года по 10.12.2006 года по программе "Экстренная госпитализация", 17.09.2006 года, в период действия договора, получил в ДТП серьезные травмы, что является страховым случаем по указанному договору страхования, и был госпитализирован в больницу им. Пирогова. В связи с возникшей необходимостью, при отсутствии в этом лечебном учреждении необходимой аппаратуры, был госпитализирован в ГВКГ им. Бурденко, где проходил лечение до смерти, наступившей <дата>.

ОАО "Страховая компания "Русский мир" необоснованно отказало в оплате расходов на лечение застрахованного лица.

Указанные расходы были понесены истцом и соистцом Виноградовым А.Б.

Определением суда от 17.03.2011 года произведена замена ответчика ОАО "Страховая компания "Русский мир" правопреемником - ООО "Росгосстрах".

Решением Дзержинского районного суда Санкт-Петербурга от 18 мая 2011 года с ООО "Росгосстрах" в пользу Виноградова А.Б. взыскано <..> руб.

В удовлетворении исковых требований в остальной части Виноградову А.Б. судом отказано.

В удовлетворении заявленных исковых требований Ляшенко В.И. судом отказано.

В кассационных жалобах истцы, ответчик просят отменить решение суда, считают его неправильным.

В заседание суда кассационной инстанции истцы не явились, о явке извещались по правилам ст. 113 ГПК РФ, о причинах своей неявки судебную коллегию не известили, в связи с чем, судебная коллегия полагает возможным рассмотреть кассационные жалобы в порядке ч. 2 ст. 354 ГПК РФ в их отсутствие.

Судебная коллегия, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, не находит оснований для отмены решения суда.

Разрешая спор, суд правильно установил по делу юридически значимые обстоятельства, дал надлежащую оценку имеющимся по делу доказательствам, и пришел к обоснованному выводу о наличии оснований к удовлетворению иска в части заявленных требований.

Как обоснованно признано судом, правоотношения сторон регулируются главой 48 ГК РФ.

В соответствии со ст. 940 ГК РФ, договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (п. 2 ст. 434), либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса, подписанного страховщиком, в последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика страхового документа.

В соответствии со ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правила страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования, обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором, или на его обратной стороне, либо приложены к нему.

Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования.

Судом установлено, что 08.11.2005 года между ОАО "Промышленно-строительный банк" и ОАО "Страховая компания "Русский мир" заключен договор добровольного медицинского страхования, серия ДМС N....

Согласно условиям указанного договора страхования (ДМС), застрахованы 5451 сотрудник ОАО "<..> (в том числе Л., которому выдан полис ДМС N...), по программам страхования, в том числе "Госпитализация экстренная".

Как установлено судом, рассматриваемый договор страхования заключен на условиях Правил добровольного медицинского страхования, предусмотренных договором программ ДМС.

Разрешая спор, суд правильно признал, что в соответствии со ст. 970 ГК РФ, правила, предусмотренные главой 48 "Страхование" ГК РФ, применяются, в том числе, и к договорам добровольного медицинского страхования (ДМС).

В соответствии с ч. 1 ст. 934 ГК РФ и п/п. 2 п. 1 ст. 4 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", медицинское страхование является разновидностью личного страхования.

Согласно ч. 1 ст. 927 ГК РФ, договоры личного страхования являются публичными договорами.

В соответствии со ст. 1 ФЗ РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются: страховщик, страхователь и третьи лица.

Правовое положение этих лиц в договоре страхования, их основные права и обязанности регулируются ГК РФ, Законом о медицинском страховании граждан в Российской Федерации.

Как следует из ч. 3 ст. 2 ФЗ РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

В соответствии с положениями ст. 3 ФЗ РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Согласно ст. 9 ФЗ РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно положениям ч. 1 ст. 929 и п. 2 ч. 1 ст. 942 ГК РФ, страховым случаем является такое событие, которое обладает признаками, определенными договором или правилами страхования.

Судом установлено, что 17.09.2006 года, в период действия договора ДМС, Л. получил тяжкие телесные повреждения в ДТП, произошедшем на 28 км <адрес>, при наезде на него автомашины "<..> N..., под управлением Б.

Постановлением СУ при УВД Ленинского муниципального района Московской области от 19.10.2006 года в отношении Б. возбуждено уголовное дело по признакам преступления предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ.

После ДТП Л. был госпитализирован в больницу <..>

В связи с развитием острой почечной недостаточности, при отсутствии в этом лечебном учреждении необходимой аппаратуры для выполнения гемодиализа, был госпитализирован в ГВКГ <..>, где проходил лечение до момента смерти, наступившей <дата>.

При этом, как установлено судом, при выборе медицинского учреждения, в которое мог быть осуществлен перевод Л., страховщиком не было обеспечено перемещение пострадавшего в одно из предусмотренных договором ДМС медицинских учреждений.

Разрешение этого вопроса было оставлено на усмотрение родственников пострадавшего, которые, руководствуясь рекомендациями лечащего врача, избрали медицинское учреждение - ГВКГ <..>

Поскольку судом установлено, что страховщиком при исполнении по договору ДМС не была исполнена обязанность, предусмотренная договором в пределах предусмотренных программой "Экстренная госпитализация", по переводу в медицинское учреждение, указанное в договоре ДМС, при отсутствии препятствий со стороны потерпевшего, его родственников, при необходимости по жизненным показаниям осуществления перевода в другое медицинское учреждение, имеющее необходимую для поддержания жизни пострадавшего аппаратуру, суд правильно признал необоснованной ссылку ответчика на положения п. 11.1 Правил, п. 3 Программы в обоснование своих доводов об отсутствии факта наступления страхового случая. Кроме того, само застрахованное лицо инициативы на помещение в ГВКГ <..> проявить не могло, Л. при поступлении в указанное медицинское учреждение был без сознания. В соответствии же с пп. "г" п. 11.6 Правил добровольного медицинского страхования основанием для отказа страховщика произвести страховую выплату является получение медицинской помощи в учреждениях, не предусмотренных договором, по инициативе застрахованного лица (лд.125).

Как установлено судом, при переводе пострадавшего застрахованного лица в ГВКГ <..> в его пользу истцом Виноградовым А.Б. был заключен договор на предоставление платных медицинских услуг, оплата по договору составила <..> руб., в том числе оплачен гемодиализ в размере <..> руб.

Судом установлено, что данный вид лечения (гемодиализ) не входит в программу ДМС "Госпитализация экстренная", прямо исключен из страхового покрытия в п. 3 указанной программы, в связи с чем, суд обоснованно признал, что такие расходы не подлежат возмещению страховщиком.

Исходя из изложенного, суд сделал правомерный вывод о том, что получение застрахованным лицом Л. травм 17.09.2006 года и дальнейшая вынужденная госпитализация в ГВКГ <..> 19.09.2006 года являются страховым случаем применительно к условиям заключенного договора добровольного медицинского страхования, по программе "Экстренная госпитализация".

Таким образом, как правильно признал суд, отказ страховщика от оплаты прохождения застрахованным лицом лечения в ГВКГ <..>, за исключением отказа в оплате расходов по гемодиализу, является неправомерным.

При таком положении, суд обоснованно признал заявленные Виноградовым А.Б. исковые требования подлежащими удовлетворению в части взыскания с ответчика в пользу этого истца <..> руб.

При этом суд правомерно отказал в удовлетворении исковых требований в размере стоимости проведенного ГВКГ <..> гемодиализа, ввиду того обстоятельства, что указанные требования не основаны на договоре ДМС.

Виноградовым А.Б. заявлялось требование о взыскании с ответчика неустойки в размере 1/75 ставки рефинансирования ЦБ РФ.

Оценивая данное требование, суд пришел к правильному выводу о том, что оно не основано на условиях договора ДМС, Правил страхования, действующем законодательстве, в связи с чем, правомерно отказал в его удовлетворении.

Истцом Ляшенко В.И. заявлялось требование о взыскании с ответчика <..> руб. <..> коп. в возмещение расходов, понесенных ею на приобретение лекарственных средств.

Как установлено судом, при оплате лечения Виноградовым А.Б. оплачено, в том числе, и лекарственное обеспечение в размере <..> руб.

Суду не было представлено доказательств необходимости несения расходов сверх предоставленного медицинским учреждением лекарственного обеспечения, не было представлено доказательств того, что приобретенные истцом Ляшенко В.И. лекарственные средства требовались именно для лечения застрахованного лица, не было представлено доказательств того, что застрахованный нуждался в получение таких лекарственных средств в связи с полученными травмами.

При указанных обстоятельствах, суд правомерно не усмотрел оснований к удовлетворению заявленного Ляшенко В.И. требования о взыскании с ответчика таких расходов.

Этим истцом также заявлялось требование о взыскании с ответчика неустойки в размере 1/75 ставки рефинансирования ЦБ РФ.

Оценивая данное требование, суд пришел к правильному выводу о том, что оно не основано на условиях договора ДМС, Правил страхования, действующем законодательстве, в связи с чем, правомерно отказал в его удовлетворении.

Доводы кассационных жалоб сторон не свидетельствуют о наличии правовых оснований к отмене решения суда, постановленного в соответствии с нормами материального и процессуального права, по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда первой инстанции, и не могут быть приняты во внимание.

Доводы кассационной жалобы истцов о невозможности принимать участие в судебных заседаниях в связи с материальным положением, по причине чего они не смогли представить дополнительные доказательства, не могут быть положены в основание отмены решения суда ввиду того обстоятельства, что процессуальные права, в том числе на представление дополнительных доказательств по делу, осуществляются сторонами по делу по своему усмотрению.

Таким образом, не явившись в заседание суда первой инстанции, истцы воспользовались своим процессуальным правом на рассмотрение дела в их отсутствие и отказались от права на предоставление дополнительных доказательств, в связи с чем, суд правомерно руководствовался имевшейся в его распоряжении совокупностью доказательств.

Руководствуясь ст. 361 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

Решение Дзержинского районного суда Санкт-Петербурга от 18 мая 2011 года оставить без изменения, кассационные жалобы без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи