Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку ...

(Форма)

Главе администрации муниципального образования

от гражданина (гражданки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу

(почтовый адрес)

Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты

Я,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

"

"

года,

отношусь к категории граждан

,

(указать одно из наименований категорий граждан: граждане, уволенные с военной службы; члены семей умерших граждан, уволенных с военной службы; граждане, уволенные со службы органов МВД, МЧС, ФСИН; граждане, уволенные с военной службы, имеющие право на обеспечение жилыми помещениями в соответствии с законодательством СССР)

имеющей право на обеспечение жильем за счет средств федерального бюджета, признан (признана) нуждающимся (нуждающейся) в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) до 1 января 2005 года и желаю улучшить жилищные условия путем

предоставления единовременной денежной выплаты на состав семьи:

.

(указать количество)

Супруг (супруга)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

года, проживает по адресу:

дети:

1)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

года, проживает по адресу:

2)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

года, проживает по адресу:

3)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

года, проживает по адресу:

.

Иные члены семьи, признанные таковыми в судебном порядке:

1)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

года, проживает по адресу:

2)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

года, проживает по адресу:

.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации

.

(не имеем, имеем)

Я и члены моей семьи на территории Российской Федерации имеем следующие жилые помещения, находящиеся в моей собственности и(или) собственности членов моей семьи:

.

(указать адрес жилого помещения, реквизиты о праве собственности, общую площадь жилого помещения)

Я и члены моей семьи на территории Российской Федерации имеем следующие жилые помещения, занимаемые мною и(или) членами моей семьи по договору социального найма:

.

(указать адрес жилого помещения, реквизиты о праве собственности, общую площадь жилого помещения)

К заявлению прилагаются действительные на дату подачи заявления следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)

.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

2)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

3)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

4)

.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

"

"

201

года

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись, дата)

(расшифровка подписи)

Место печати администрации муниципального образования