Приложение 3. Список граждан, которые до 1 января 2005 г. приняты на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по району (городскому округу) Ленинградской области, претендующих на предоставление единовременной денежной выплаты в 2011 - 2012 гг.

Приложение 3
к Порядку...

(Форма)

	"Утверждаю"
	Глава администрации муниципального образования
	(фамилия, имя, отчество)
	"		"		201		года

Список
граждан, которые до 1 января 2005 года приняты на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях по ___________________ району
(городскому округу) Ленинградской области, претендующих
на предоставление единовременной денежной выплаты
в 2011 - 2012 годах

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Наименование категории граждан (граждане, уволенные с военной службы, - 1; члены семей умерших граждан, уволенных с военной службы, - 2; граждане, уволенные со службы органов МВД, МЧС, ФСИН, - 3; граждане, уволенные с военной службы, имеющие право на обеспечение жилыми помещениями в соответствии с законодательством СССР,-4)	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	Число, месяц, год рождения	Члены семьи (степень родства: супруг (супруга), дочь, сын, мать, отец, прочие)*	Адрес постоянного места жительства	Дата принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях (число, месяц, год)	Форма обеспечения жильем (предоставление единовременной денежной выплаты)	Жилое помещение, требуемое для предоставления
									всего (кв. м)	в том числе
										общая площадь жилого помещения по норме предоставления (кв. м)	дополнительная жилая площадь (15 кв.м)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(телефон)

Место печати администрации муниципального образования

"

"

201

года

* Примечание: не допускаются иные наименования