Приложение. Заявление

Приложение
к Положению...

(Форма)

                                     Губернатору Ленинградской области

                                    ___________________________________

                                    от ________________________________

                                    ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу: _______

                                    ___________________________________

                                    ___________________________________

                                    ___________________________________

                                    Телефон ___________________________

Заявление Прошу назначить мне дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с пунктом 22 Положения о знаке отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", утвержденного постановлением Губернатора Ленинградской области от 30 июля 2007 года N 122-пг, как награжденному знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью". К заявлению прилагаю следующие документы: 1) копия паспорта (вторая и пятая страницы) или иного документа, удостоверяющего личность; 2) копия удостоверения к знаку отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью"; 3) копия пенсионного удостоверения; 4) копия справки МСЭ об установлении инвалидности (для лиц, имеющих инвалидность I и II группы).

      Выплату прошу перечислять на лицевой счет N _____________________,

открытый в ________________________ _________отделении Сбербанка России,

филиал N ______________/ ______________________________________________,

по адресу: _____________________________________________________________

Обязуюсь в 5-дневный срок информировать комитет по социальной защите населения Ленинградской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение выплаты.

      Дата заполнения "___" _____________20 __года        Подпись ______