Приложение 2. Заявление о предоставлении юридической помощи бесплатно

Приложение 2

к Порядку...

(Форма)

	В __________________________
	(наименование адвокатского
	____________________________
	образования)

Заявление
о предоставлении юридической помощи бесплатно

	_____________________________
	(фамилия, имя, отчество)
	дата рождения ______________
	паспорт _____________________
	(серия, номер)
	_____________________________
	(кем и когда выдан)
	место регистрации ___________
	_____________________________
	_____________________________
	контактный телефон __________

Я являюсь _______________________________________________________
(указать принадлежность к отдельным категориям граждан, предусмотренных
_______________________________________________________________________
статьей 1 областного закона от 18 мая 2006 года N 33-оз)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной юридической помощи,
_______________________________________________________________________
кем и когда выдан)
Моя семья состоит из ______ человек. Ежемесячный доход моей семьи _________ рублей и состоит из ________________________________________
(указать размер и вид дохода членов семьи)
Я нуждаюсь в юридической помощи по следующему вопросу:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Прошу оказать квалифицированную юридическую помощь бесплатно с учетом моего статуса, жизненной ситуации и материальной обеспеченности. Прилагаю документы в соответствии со статьей 2 областного закона от 18 мая 2006 года N 33-оз: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
"____" __________ 20 ____ года	_______________________________
	(подпись)