Приложение 3. Заявление о выплате компенсации расходов за оказание бесплатной юридической помощи

Приложение 3

к Порядку...

(Форма)

	Руководителю адвокатского образования
	____________________________________
	(наименование адвокатского образования)
	от адвоката ________________________
	(фамилия, имя, отчество)

Заявление
о выплате компенсации расходов за оказание
бесплатной юридической помощи

Мною, адвокатом _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
имеющим регистрационный номер ________ в реестре адвокатов Ленинградской области, по основаниям, предусмотренным статьей 1 областного закона от 18 мая 2006 года N 33-оз "О порядке компенсации расходов адвокату, оказывающему бесплатную юридическую помощь гражданам Российской Федерации", оказана бесплатная юридическая помощь гражданину ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(указать регистрацию по месту жительства)
паспорт _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________
(указать вид юридической помощи)
Основания оказания бесплатной юридической помощи ______________________
_______________________________________________________________________
(указать документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной юридической помощи, номер и дату соглашения)
_______________________________________________________________________
Прошу выплатить компенсацию расходов за оказание бесплатной юридической помощи в размере_____________ (___________________________) рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Адвокат _______________		___________________________________
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Почтовый адрес адвокатского образования________________________________
_______________________________________________________________________
Банковские реквизиты адвокатского образования__________________________
_______________________________________________________________________
Исполнитель	___________	_______	__________	_________
	(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)	(номер телефона)
"_____" ___________ 20_____ года