Приложение N 6. Карта диспансеризации ребенка

Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 22 августа 2011 г. N 450-р

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

и социального развития

Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Медицинская документация

Учреждение: детская п-ка N

Форма N 030-Д/у

детское отд. п-ки N

Утверждена Приказом

детское отд. больницы N

Министерства здравоохранения

др. учреждение

и социального развития

Российской Федерации

Наименование учреждения

от 9 декабря 2004 года N 310

Адрес: город (район)

Карта диспансеризации ребенка

Дата заполнения

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения:

3. Пол: мужской, женский

4. Этническая принадлежность

5. Место проживания: республика/область/край/автономная область/

(нужное подчеркнуть)

район

город/поселок/село/деревня

(нужное подчеркнуть)

улица, дом, квартира

6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да

7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный

приют, колония для несовершеннолетних, другое место

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский сад, ясли-сад)

(нужное подчеркнуть)

9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.п.);

(нужное подчеркнуть)

школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии, учреждение начального или среднего

профессионального образования, другое место обучения

10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам

(нужное подчеркнуть)

11. Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)

12. Оценка физического развития: масса (кг)

; рост (см)

;

нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение

13.2. Интеллект: норма, отклонение

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен

(код по МКБ 10)

14.1. Диагноз

14.2. Диагноз

14.3. Диагноз

14.4. Диагноз

14.5. Диагноз

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен

(код по МКБ 10)

15.1. Диагноз

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.2. Диагноз

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.3. Диагноз

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.4. Диагноз

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.5. Диагноз

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная

(нужное подчеркнуть)

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулеза. Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы). Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин).

(нужное подчеркнуть)

18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)

19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V

(нужное подчеркнуть)

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

20.1. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.2. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.3. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.4. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.5. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:

21.1. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.2. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.3. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.4. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.5. Диагноз, код по МКБ 10

:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть)

Врач-педиатр (Ф.И.О.)

подпись

Формат А4