Приложение. Заявление на выплату денежной компенсации

Приложение

к Порядку...

(Форма)

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего (проживающей) по адресу: _____________________________________ _____________________________________

Заявление

Прошу назначить мне денежную компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним на транспортное средство _______________________________________ (наименование, марка транспортного средства) (двигатель N ________, кузов N _______), полученное бесплатно, на льготных условиях, приобретенное за полную стоимость (ненужное зачеркнуть), _________________________________________________________. (дата получения, приобретения транспортного средства) Подтверждаю, что получал указанную денежную компенсацию до 1 января 2005 года. Приложения: копия паспорта (страницы 2, 3 и 5) либо иного документа, удостоверяющего личность _____________________________________________; (наименование документа, удостоверяющего личность) справка о регистрации по месту жительства (форма N 9); копия удостоверения о праве на льготы; копия справки учреждения медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности; копия технического паспорта транспортного средства; копия свидетельства о регистрации транспортного средства; копия талона о прохождении государственного технического осмотра на транспортное средство, приобретенное за полную стоимость; копия талона о прохождении государственного технического осмотра на транспортное средство, полученное бесплатно или на льготных условиях (после истечения установленного срока эксплуатации); копия водительского удостоверения; копия водительского удостоверения и справка о регистрации по месту жительства (форма N 9) _______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) осуществляющего вождение транспортного средства по доверенности и проживающего с инвалидом в одном населенном пункте (для инвалидов войны, имеющих противопоказания к вождению); копия водительского удостоверения взрослого члена семьи ребенка-инвалида или его законного представителя (для детей-инвалидов); справка о неполучении денежной компенсации по линии силовых ведомств (для лиц, пенсионное обеспечение которых осуществляется не через территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации). Денежную компенсацию расходов прошу перечислять на ________________ ______________________________________________________________________

______________________	______________________	______________________
(подпись)	(фамилия, инициалы)	(дата)