Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку оформления документов,
необходимых для назначения, перерасчета
доплаты к пенсии, приостановления, возобновления,
прекращения выплаты доплаты к пенсии
и ведения Реестра граждан, которым
назначена доплата к пенсии в соответствии
с Законом Санкт-Петербурга от 13.04.2011 N 204-50

			Руководителю органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга
			от
			паспорт серия				N
			выдан:
			(дата выдачи, кем выдан)
			(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Заявление
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 13.04.2011 N 204-50 "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности, должности муниципальной службы в органах местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга" и Порядком оформления документов, необходимых для назначения, перерасчета доплаты к пенсии, приостановления, возобновления, прекращения выплаты доплаты к пенсии, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от _______________ N ____, прошу назначить мне ежемесячную доплату за стаж к трудовой пенсии по старости (пенсии за выслугу лет),
(нужное подчеркнуть)
размер которой прошу исчислить из оклада по должности:
(указать должность и период работы на этой должности)
Получаю пенсию						за счет средств
		(вид пенсии)							(указать выплачивающий орган)
Получаю доплату к пенсии
(вид доплаты)
Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган местного самоуправления внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы и увольнении с государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, о назначении доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления ежемесячной доплаты. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и удержания излишне выплаченных сумм не возражаю.
Подпись:					/
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
Заявление зарегистрировано: ______________ 20__ года N ________ Место для печати органа местного самоуправления
(Ф.И.О., должность сотрудника, ответственного за прием документов)

Согласие на обработку персональных данных
Санкт-Петербург						"__" __________ 20__ г.
Я,	,
	(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
Дата рождения				,
				(число, месяц, год)
Пол	,
	(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность						,
						(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства
						(почтовый индекс и адрес)
,
Адрес фактического проживания
						(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
,
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку
	V		моих персональных данных,
			персональных данных лица, законным представителем
			которого я являюсь (далее - представляемый):
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
Дата рождения				,
				(число, месяц, год)
Пол	,
	(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность						,
						(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства
						(почтовый индекс и адрес)
,
Адрес фактического проживания
						(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
,
а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей предоставления мне (представляемому) муниципальных и государственных услуг. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документах, удостоверяющих личность, трудовой стаж, социальное положение, и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные"). В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.
Подпись:					/		__._________.20__
					(Фамилия, Имя, Отчество полностью)		(дата)

Перечень представленных документов
N п/п	Наименование документа (заполняется заявителем)	Примечание специалиста органа местного самоуправления
1
2
3
4
5

(подпись заявителя)		(подпись специалиста)
"___" ___________ 20__ г.		"___" ___________ 20__ г.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.
приняты	"		"	20				г.
и зарегистрированы в журнале учета заявлений						N
(Ф.И.О. и должность сотрудника)
_______________________________________________________ (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
приняты	"		"	20				г.
и зарегистрированы в журнале учета заявлений						N
(Ф.И.О. и должность сотрудника)