Приложение

Приложение
к Положению о конкурсе
на лучший материал в средствах
массовой информации Санкт-Петербурга,
освещающий выборы депутатов
Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации шестого
созыва, выборы депутатов
Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга пятого созыва
и вопросы избирательного
законодательства в 2011 году

Заявка
на участие в конкурсе на лучший материал в средствах массовой информации
Санкт-Петербурга, освещающий выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, выборы
депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга пятого созыва
и вопросы избирательного законодательства в 2011 году

Вид и полное наименование средства массовой информации, номер свидетельства о регистрации:

Юридический и фактический адрес организации средства массовой информации, контактный телефон, факс, e-mail:

Краткие сведения общего характера о средстве массовой информации (территория распространения (вещания), для теле- и радиокомпаний - указание частот; для печатных СМИ - формат, количество полос, периодичность, тираж и т.д.):

Ф.И.О. и псевдонимы автора или членов авторского коллектива, выдвигаемого для участия в Конкурсе:

Ф.И.О., должность, контактная информация о лице, ответственном за представленные сведения (телефон, e-mail и др.)

Электронный адрес сайта средства массовой информации (ссылки на опубликованный материал):

Перечень представленных на конкурс материалов

N	Название рубрики/ передачи	Название материала	Автор материала	Должность	телефон/ e-mail	Вид материала	Дата/время выхода материала	Хронометраж/ объем материала
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Главный редактор __________________________ М.П.

тел./факс