Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга) от 27 сентября 2016 г. N 67-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственной технической
инспекции Санкт-Петербурга по
предоставлению государственной услуги по
участию в комиссиях по рассмотрению
претензий владельцев поднадзорных машин и
оборудования по поводу ненадлежащего качества
проданной или отремонтированной техники
(с изменениями от 27 сентябяря 2016 г.)

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие па обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения об образовании и профессиональной деятельности; - сведения о составе семьи; - сведения о доходах; - сведения об имущественном положении; - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

(наименование государственной услуги)

посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Гостехнадзора Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу

(срок действия согласия)

с момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется па осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"

"

20

г.

Подпись

(дата)

(подпись с расшифровкой)