Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 11 октября 2011 г. N 248-р

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации по месту жительства:

номер телефона

паспорт серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о назначении доплаты к пенсии

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 13.04.2005 N 153-21 "О доплате к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.12.2005 N 1961 "О порядке установления и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих, постоянно зарегистрированных по месту жительства в Санкт-Петербурге" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии и перечислять ее:

в кредитную организацию

(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета)

через отделение федеральной почтовой связи

(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства)

К заявлению прилагаются:

1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя

2. Справка об установлении инвалидности военнослужащего (для военнослужащего)

3. Документ, подтверждающий факт прохождения военнослужащим службы по призыву

(наименование и реквизиты документа)

4. Документ, подтверждающий факт участия военнослужащего в боевых действиях в Афганистане, выполнения задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, или выполнения задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона (для военнослужащего)

(наименование и реквизиты документа)

5. Документ о назначении пенсии, выданный органом, осуществляющим назначение

и выплату пенсии

(наименование и реквизиты документа)

6. Свидетельство о рождении военнослужащего (для нетрудоспособных членов

семьи военнослужащего: родителей, отчима, мачехи - при условии, если они воспитывали или содержали погибшего пасынка не менее 5 лет)

7. Свидетельство о браке (для нетрудоспособных членов семьи военнослужащего:

отчима, мачехи - при условии, если они воспитывали или содержали погибшего пасынка не менее 5 лет)

8. Свидетельство о рождении ребенка (для нетрудоспособных членов семей

военнослужащих: ребенка в возрасте до 18 лет, а также старше 18 лет, обучающегося по очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, но не дольше чем до достижения им возраста 23 лет)

9. Справка об очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов

и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования (для нетрудоспособных членов семей военнослужащих: ребенка в возрасте до 18 лет, а также старше 18 лет, обучающегося по очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, но не дольше чем до достижения им возраста 23 лет)

10. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя заявителя (при подаче документов представителем заявителя)

(наименование и реквизиты документа)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на прекращение выплаты доплаты к пенсии или изменение ее размера, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства в течение десяти рабочих дней со дня их наступления.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

(дата)

(Подпись заявителя (представителя заявителя)

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

,

(почтовый индекс и адрес)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (195112, Санкт-Петербург, пр. Шаумяна, д. 20), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (190000, Санкт-Петербург, пер. Антоненко, д. 6) (далее - Оператор), на обработку

моих персональных данных,

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемый):

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

,

а именно, совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", связанных с обработкой персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, включая получаемых от меня и (или) от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною для целей предоставления мне (представляемому) государственных услуг (в т.ч. мер социальной поддержки).

Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом):

фамилия, имя, отчество,

год, месяц, дата и место рождения,

адрес,

сведения о документе, удостоверяющем личность,

семейное, социальное, имущественное положение,

доходы,

иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - персональные данные).

В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг.

В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Порядок отзыва согласия императивно регулируется Федеральным законом "О персональных данных".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (в том числе распространение), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные иному лицу (в том числе не исполнительному органу государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким иным лицам, их уполномоченным представителям. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною иным лицам, указанным выше, и такие иные лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

(дата)

(Подпись заявителя (представителя)

(расшифровка подписи)

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты:

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)