Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Регламенту

                                                                                         Утверждена

                                                                       постановлением Правительства

                                                                               Российской Федерации

                                                                         от 28 апреля 2005 г. N 266

         Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                             жилого помещения

                                          В администрацию района______________________

                                                       (наименование района)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель,#  либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.

                 Для    юридических    лиц   указываются:   наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес места  нахождения, номер телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,   уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица,  с  указанием   реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________   жилого   помещения,   занимаемого   на

перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

          (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

________________________________________________________________________,

                                  указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200_ г.

по "__" ________ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных  работ  с  _____  по  _____

часов в ______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма  от  "___"  ____________  _____г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

___________________________________________ на ___ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство   и (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

 "__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

 "__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

 "__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

 "__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме           "__" __________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления        ______________________________

Выдана расписка в получении документов     "__" __________________ 200_ г.

                                            N _______________

Расписку получил                           "__" __________________ 200_ г.

                                            ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

________________________________________

          (должность, Ф.И.О.

________________________________________               ___________________

должностного лица, принявшего заявление)                     (подпись)