Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Регламенту

                                                      В ГУП ВЦКП "Жилищное хозяйство"

                                                  (Городской центр жилищных субсидий)

                                        Заявитель: __________________________________

                                                              фамилия, имя,

                                                   __________________________________

                                                  отчество (полностью), дата рождения

                                        Место жительства: р-н________________________

                                        почтовый индекс _____________________________

                                        ул. (пр., пер.)______________________________

                                        дом ____корп.___ кв.___ тел._________________

                                                               рабочий, домашний, мобильный

                                        Представитель заявителя:_____________________

                                                                  фамилия, и.о.

                                        _____________________________________________

                                       документ, подтверждающий полномочия представителя

                                Заявление

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом

проживающих со мною по месту постоянного жительства членов семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью)	Дата рождения	Отношение к заявителю
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Предоставленные мною (и членами семьи) сведения являются полными и достоверными. Я (и члены моей семьи) несу (несем) ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов. Кроме лиц, информация о которых представлена в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, совместно со мною (и членами семьи), никто не проживает. Я (и члены моей семьи) даю (даём) согласие на проверку предоставленных сведений и документов, на сбор сведений и документов, требуемых для предоставления субсидии, на принятие решения о предоставлении субсидии на основании автоматизированной обработки моих (наших) персональных данных. Обязуюсь (обязуемся) в течение одного месяца со дня изменения места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения сообщать об этом в Городской центр жилищных субсидий и предоставлять документы, подтверждающие изменения. Обязуюсь (обязуемся) не позднее 10 рабочих дней со дня окончания срока предоставления субсидии, назначенной по настоящему заявлению, предоставитьдокументы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в период получения субсидии.

Прошу перечислять (выплачивать) субсидию мне/проживающему совместно со мной члену семьи (ненужное зачеркнуть):

        /----------------------------------------------------------------------------\

фамилия |                                                                            |

        \----------------------------------------------------------------------------/

    /---------------------------\            /---------------------------------------\

имя |                           |   отчество |                                       |

    \---------------------------/            \---------------------------------------/

дата    /-----\ /-----\ /-----------\ паспорт      серия /-----\ /-----\ номер /-----------------\

рождения|  |  | |  |  | |  |  |  |  | гражданина РФ:     |  |  | |  |  |       |  |  |  |  |  |  |

        \------ \-----/ \-----------/                    \-----/ \-----/       \-----------------/

на счет/вклад до востребования в банке                 /--\

                                                       \--/

через организацию почтовой связи (почтовым переводом)  /--\

                                                       \--/

на счет в ОАО "Банк Петровский" (по месту выплаты ГИРЦ /--\

пенсии, ЕДВ, ежемесячного пособия на ребенка и т.п.)   \--/

Копии документов, подтверждающих реквизиты банка, с которым заключен договор, и номер

банковского счета (счета по вкладу до востребования) прилагаю.

Прилагаю документы:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_________________                             _______________________________________

      дата                                       подпись заявителя (представителя)