Приложение

Приложение
к Заявлению (а)...

(Форма)

1. Информация о соискателе по состоянию
на "__" ___________ 20__ года

Полное наименование
Муниципальное образование (поселение, городской округ)
Телефон
Факс
E-mail
Адрес веб-сайта
Почтовый адрес
Юридический адрес
ИНН/КПП
ОГРН/ОГРНИП
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Сфера хозяйственной деятельности
Вид деятельности по ОКВЭД
Средняя численность работников
Средняя месячная заработная плата
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц. Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, проц.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год, тыс. руб.

2. Информация о сертификате и (или) декларации о соответствии

Наименование
Назначение
Наименование организации, выдавшей сертификат и (или) зарегистрировавшей декларацию о соответствии
Сумма затрат, связанных с получением сертификата и (или) декларации о соответствии

3. Показатели хозяйственной деятельности соискателя
___________________________________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
по состоянию на "__" _____________ 20__ года

Показатели
хозяйственной деятельности							налоговые и неналоговые платежи
наименование				данные по состоянию на__________, тыс. руб.			наименование		данные по состоянию на____________, тыс. руб.
1				2			3		4
Оборот							налог на прибыль
Доходы							налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей
Расходы							налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей
Доходы минус расходы							налог на добавленную стоимость
Общее количество рабочих мест Средняя списочная численность работающих Количество созданных рабочих мест							налог на имущество организаций
Средняя месячная заработная плата работников							налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)
Минимальная заработная плата работников							страховые взносы
							в том числе:
							в Пенсионный фонд Российской Федерации
							в Фонд социального страхования Российской Федерации
							в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
							в территориальные фонды обязательного медицинского страхования
							земельный налог
							транспортный налог
							единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Инвестиции в основной капитал за счет:							единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
собственных средств							единый сельскохозяйственный налог
заемных средств							арендные платежи за земельные участки
"		"			20		года
								(подпись)
								Место печати