Приложение

Приложение
к Заявлению...

(Форма)

1. Информация об организации (индивидуальном предпринимателе)
- заемщике по состоянию на "__" ____________ 20__ года

Полное наименование
Муниципальное образование (поселение, городской округ)
Телефон
Факс
E-mail
Почтовый адрес
ИНН
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Сфера хозяйственной деятельности
Вид деятельности по ОКВЭД
Средняя численность работников
Средняя месячная заработная плата
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц. Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, проц.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год

2. Информация о договоре займа

Номер, дата договора
Сумма договора
Цель получения заемных средств
Наименование потребительского кооператива с членством субъектов малого предпринимательства, сельскохозяйственного кредитного потребительского кооператива, кредитного кооператива граждан и муниципального фонда сельского развития
Размер процентов за пользование займом
Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на дату подписания договора
Срок действия договора

3. Показатели хозяйственной деятельности заемщика ___________________________________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
по состоянию на "__" ____________ 20__ года

Показатели
хозяйственная деятельность		налоговые и неналоговые платежи
наименование	данные за последний отчетный квартал, тыс. руб.	наименование	данные за последний отчетный квартал, тыс. руб.
1	2	3	4
Оборот		налог на прибыль
Доходы		налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей
Расходы		налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей
Доходы минус расходы		налог на добавленную стоимость
Средняя списочная численность работающих Общее количество рабочих мест Количество созданных рабочих мест		налог на имущество организаций
Средняя месячная заработная плата работников		налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)
Минимальная заработная плата работников		страховые взносы
		в том числе:
		в Пенсионный фонд Российской Федерации
		в Фонд социального страхования Российской Федерации
		в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
		в территориальные фонды обязательного медицинского страхования
		земельный налог
		транспортный налог
		единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Инвестиции в основной капитал за счет:		единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
собственных средств		единый сельскохозяйственный налог
заемных средств		арендные платежи за земельные участки