Приложение 5. Разрешение на перевозку опасного груза по автомобильным дорогам

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче в случаях, предусмотренных
действующим законодательством, специальных
разрешений на движение по автомобильным
дорогам транспортных средств, осуществляющих
перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов (за исключением
международных автомобильных перевозок)

Образец

Разрешение N _____ на перевозку опасного груза по автомобильным дорогам

Вид разрешения (разовое, на срок)

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

по маршруту:

Адреса пунктов и телефоны аварийной службы, через которые проследуют

транспортные средства

Адреса промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать

груз

Места стоянок

Места заправки топливом

Наименование груза

Знаки опасности

Класс, подкласс опасного груза по ГОСТ 19433-88

Код экстренных мер (КЭМ)

Описание

Общий вес груза на одном транспортном средстве

т.

Количество транспортных средств, перевозящих груз одновременно

авт.

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

N свидетельства о допуске к перевозке транспортных средств, перевозящих опасные грузы

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Разрешение выдано:

(должность)

"

"

20

г.

(Фамилия, И.О.)

(Подпись) М.П.

Оборотная сторона

Особые условия движения

1. Скорость движения на перегонах. 2. Прикрытие (на всем маршруте, на отдельных участках). 3. Сопровождение (на всем маршруте, на отдельных участках). 4. Движение ночью (разрешено, запрещено).

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

1.

2.

3.

4.

А. С основными положениями и требованиями Правил перевозки опасных грузов автомобильным транспортом, утвержденными приказом Минтранса РФ от 08.08.1995 N 73, и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) транспортного средства

(фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Правил перевозки опасных грузов автомобильным транспортом, утвержденными приказом Минтранса РФ от 08.08.1995 N 73.

М.П.

(должность)

"

"

20

г.

(Фамилия, И.О.)

(Подпись)