Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче в случаях, предусмотренных
действующим законодательством, специальных
разрешений на движение по автомобильным
дорогам транспортных средств, осуществляющих
перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов (за исключением
международных автомобильных перевозок)

Образец

В

(регистрационный номер)

(дата регистрации)

Заявление

просит оформить специальное разрешение

(наименование перевозчика грузов)

(разовое/на срок) на осуществление автомобильной перевозки опасного груза по автомобильным дорогам. Для оформления специального разрешения сообщаю следующие сведения:

1.

(наименование, местонахождение - для юридического лица;

фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)

2.

(класс, подкласс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,

перевозку которого перевозчик намерен осуществить)

3.

(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном средстве: вид транспортного средства,

регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

4.

(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки опасного груза,

место погрузки и разгрузки)

5.

(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес электронной почты

грузоотправителя и грузополучателя опасного груза)

6.

(дополнительные сведения)

Срок действия специального разрешения прошу установить с

по

на

поездок.

Приложение:

(наименование должности руководителя организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)