Приложение 4. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче в случаях, предусмотренных
действующим законодательством, специальных
разрешений на движение по автомобильным
дорогам транспортных средств, осуществляющих
перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов (за исключением
международных автомобильных перевозок)

Образец

Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

разовое на

перевозок по маршруту с

по

на срок с

по

без ограничения числа перевозок

Категория груза

Характеристика груза

(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

9

и

и т.д., м

нагрузка на оси

т

полная масса

т

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

радиус поворота с грузом

м

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч

Вид сопровождения

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2). Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку

М.П.

Дата подачи заявки