Приложение N 5. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение N 5
к Административному регламенту

Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

"

"

20

г.

"

" ч. "

" мин.

(время осмотра)

Место осмотра

(город, улица, номер дома)

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора

(наименование инспекции,

фамилия, имя, отчество инспектора)

произведен осмотр

(наименование объекта, завод-изготовитель)

марка

Завод-изготовитель

год выпуска

основной вед. мост N

заводской N

цвет

двигатель (модель)

паспорт машины

серия

N

двигатель N

свид. о регистрации

серия

N

коробка п.п. N

гос. регистр. знак

серия

N

срок службы лет

лет (

)

(источник информации; обоснование принятых данных)

наработка

мото-часов,

(

)

(источник информации, обоснование принятых данных)

принадлежащего

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, гражданина, ИНН, адрес, телефон)

доверенное лицо

(Ф.И.О., доверенность, номер, дата)

При осмотре установлено:

(определяется техническое состояние, соответствие комплектности стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки,

указываются сведения о произведенных ремонтах и заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта

или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)

Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец машины (оборудования)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Доверенное лицо

(подпись)

(Ф.И.О.)

Другие заинтересованные лица

(подпись)

(Ф.И.О.)

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора

(подпись)

(Ф.И.О.)