Приложение N 4. Заявление на выплату компенсации за техническое средство реабилитации, приобретенное самостоятельно за собственный счет

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 7 декабря 2010 года N 217-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

Заявление на выплату компенсации за техническое средство реабилитации, приобретенное самостоятельно за собственный счет

Прошу выплатить мне денежную компенсацию в связи с приобретением за

собственный счет

и перечислить ее

(наименование технических средств реабилитации)

в почтовое отделение N

в отделение банка

(копия сберегательной книжки прилагается).

К заявлению предъявлено:

документ, удостоверяющий личность гражданина,

(наименование и реквизиты документа)

свидетельство о рождении ребенка (для детей до 14 лет) и документ, удостоверяющий

личность законного представителя ребенка,

(реквизиты документов)

заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний

для обеспечения техническими средствами реабилитации

(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)

документы, подтверждающие приобретение технических средств реабилитации самостоятельно за собственный счет и размер фактически понесенных расходов,

.

(наименование документов и его реквизиты)

Предъявленные к заявлению документы возвращены, с порядком выплаты компенсации ознакомлен(а).

"

"

2010

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Документы принял специалист

(подпись, расшифровка подписи)

"

"

20

г.

(наименование администрации района Санкт-Петербурга)

Решение о выплате (отказе в выплате) гражданам денежной компенсации за приобретение технических средств реабилитации за собственный счет

от

N

(Фамилия, имя, отчество)

Выплатить (отказать в выплате) компенсацию(-и) в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 31.10.2007 N 1400 за

(наименование технических средств реабилитации)

в размере

Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.