Приложение N 1. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными и тактильными, костылями, опорами

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения квалификационного
отбора организаций на право обеспечения техническими
средствами реабилитации граждан Российской Федерации,
имеющих место жительства в Санкт-Петербурге,
не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение
жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским
показаниям по заключению лечебно-профилактического
учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации,
протезами, ортезами, ортопедической обувью,
тростями опорными и тактильными, костылями, опорами

В Комитет по социальной политике

Санкт-Петербурга пер.Антоненко,

д. 6, Санкт-Петербург, 190000

Заявка от _____________ 201_ г. на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными и тактильными, костылями, опорами
Полное наименование организации
Дата государственной регистрации
Юридический адрес (фактический адрес)
телефон/факс					ИНН
Ф.И.О. и должность руководителя
Настоящая заявка представлена для участия в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными и тактильными, костылями, опорами (далее - квалификационный отбор) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге".
Наименование технического средства реабилитации (далее - TCP)
К заявке представлены следующие документы.(1)

С условиями и порядком квалификационного отбора ознакомлены и согласны. Дополнительно уведомляем, что организация имеет возможность осуществлять обучение граждан пользованию TCP, ремонта TCP, а также имеет технические возможности информационного обмена с Санкт-Петербургским государственным учреждением "Городской информационно-расчетный центр".
	М.П.
(подпись руководителя организации)		(расшифровка подписи)

_______________

(1) Указываются документы в соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга; документы представляются в прошитом, пронумерованном виде.