Приложение N 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки организации, относящейся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3
к Административному регламенту

[На бланке Комитета]

Заявление О согласовании проведения внеплановой выездной проверки организации, относящейся к субъектам малого или среднего предпринимательства

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

,

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование организации, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица, номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)

Осуществляющего деятельность

.

Основание проведения проверки:

(в соответствии с положением Федерального закона "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

Приложения:

(копия приказа председателя Комитета о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(должность уполномоченного лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)